Минулого тижня Верховна Рада підтримала медреформу. Парламент проголосував одразу за два важливі законопроекти. Перший – №6604, про внесення змін до Бюджетного кодексу щодо державних медгарантій (у першому читанні) і №6327 – про державні фінгарантії медичного обслуговування населення (у другому читанні та в цілому). Це найважливіші закони для того, щоб запустити перетворення і перевести систему охорони здоров'я на новий рівень.
Нововведення, як і раніше, впроваджуються важко і насилу: наприклад, законопроект №6604 – це нова версія проекту №6329, що його парламентарії провалили в червні. У ньому йдеться про відмову від державної медичної субвенції, що наразі передається на регіональний рівень. Новий законопроект, що багато в чому його повторює, був зареєстрований у Раді буквально через два тижні. Але самий багатостраждальний все ж – це документ про фінансові гарантії, який з квітня цього року, за час обговорення в сесійній залі та комітетах змінився, здавалося б, майже до невпізнання. Змінилася навіть його назва. Що ж у результаті ухвалила Рада, і в якому вигляді врешті-решт реформа дійде до лікарень, лікарів та пацієнтів? Mind зібрав ключові подібності та відмінності «старої» і «нової» реформи.
У кінцевому вигляді закон на підставі законопроекту №6327 вийшов ідеологічно ближче до практик «скандинавського соціалізму» (Швеція, Великобританія), ніж до класичної страхової медицини. Затверджені депутатські поправки – це спроба вилучити з нього будь-які можливі натяки на те, що за медицину колись доведеться платити, а самі відносини між пацієнтом і лікарем/лікарнею можуть нагадувати ринкові. «Система і далі залишається солідарною, і ніяк не комерційною, як це багато хто намагається представити. Це однозначно не модель США. Вона більше схожа на модель Великобританії, за якої медицина фінансується за держкошти, але послуги закуповуються у тих, хто їх надає», – каже менеджер групи з реформи охорони здоров'я «Реанімаційного пакету реформ» (РПР) Олександр Ябчанка.
Так, у всьому тексті закону термін «постачальники медичних послуг» замінили на «надавачі медичних послуг». Крім того, всюди, де в тексті зустрічалися слова «повна або часткова оплата» (щодо державних фінансових гарантій на медпослуги), слова «або часткова» зникли. У попередній версії значилося, що обсяг фінансових держгарантій не може бути звужений «у межах поточного року», тепер же уточнено, що він не може бути звужений взагалі.
Відповідно, у законі більше не зустрічається згадка про гарантований пакет (раніше – обсяг медпослуг і медикаментів, фінансове покриття яких гарантувала держава) і детальний перелік цих послуг і медикаментів. Таким чином, автори реформи фактично убезпечили себе від звинувачень у порушенні статті Конституції, що гарантує безкоштовну медицину для всіх. Правда, ту ж суть, яка раніше містилася в терміні «гарантований пакет», тепер можна побачити в новому – «програма медичних гарантій».
Раніше головний ідеолог реформи, в.о. керівника МОЗ Уляна Супрун говорила, що механізм співоплати має створити повністю легальний ринок медпослуг, легальна участь пацієнта в оплаті гарантувала відхід від системи хабарів. «Ліквідація в законопроекті співоплати істотно загальмує зміни у лікарнях і поставить усі комунальні та державні заклади в конкурентно невигідні умови щодо приватних», – вважає Супрун.
За логікою попереднього пункту, закон розширив перелік видів медичної допомоги, за якими держава гарантує повну оплату в рамках програми державних медичних гарантій. Нагадаємо, раніше до цього переліку потрапляли тільки три види послуг: первинна допомога, екстрена, а також паліативна. Часткова оплата гарантувалася для вторинного (спеціалізованого) та третинного (високоспеціалізованого) медобслуговування. Повністю платною мала стати стоматологія та медреабілітація, щодо педіатрії та ведення вагітності/пологів велися палкі дискусії.
Тепер усі ці види послуг (крім стоматології) потрапляють під програму державних медичних гарантій. Навіть більше, у статті 10 закріплено заборону для постачальників медпослуг вимагати від пацієнтів будь-якої винагороди в будь-якій формі понад того тарифу, що встановлений на послуги, які надаються в рамках програми медгарантій. Така поведінка лікаря/лікарні може спричинити відповідальність перед уповноваженим органом (нова структура, яку планується створити для реалізації держполітики у сфері медгарантій), аж до розірвання договору. Такі договори повинні будуть укладати всі суб'єкти господарювання, зокрема державні та комунальні медустанови, і на їхній основі вони отримуватимуть від держави реімбурсацію – компенсацію по закріплених тарифах за обсяг наданих медпослуг і/або кількість обслужених пацієнтів.
Чи працюватиме норма про заборону хабарів? Ольга Стефанишина, виконавчий директор БФ «Пацієнти України», впевнена, що так. «По-перше, лікар отримуватиме набагато більше, ніж раніше. По-друге, тепер лікар буде отримувати зарплату, що співвідноситься з кількістю і якістю послуг, що надаються. Крім того, пацієнт може вибирати собі лікаря. Це означає, що лікар-хабарник навряд чи залишиться на ринку – у нього просто не буде пацієнтів», – пояснює вона.
По суті, «програма медичних гарантій», яку реформа пропонує замість «державного гарантованого пакету», має таке саме значення, говорить Олександр Ябчанка. Адже в цьому суть реформи – держава повинна чесно визнати, що повністю покрити витрати на медицину не може, і запропонувати суспільний договір щодо того, які та скільки послуг готова оплачувати. Тут реалізується той самий принцип «гроші ходять за пацієнтом» – на відміну від статус-кво, при якому держава виділяє кошти на медустанови, а не на лікування і ліки для конкретних людей. «Відмовившись від співоплати, депутати перехитрили самі себе. Співоплата – ця солідарна оплата послуги пацієнтом і державою. А тепер, виходить, залишилися або повністю платні, або повністю безкоштовні послуги. Тобто перелік безкоштовних послуг потенційно звузився», – зазначає експерт з РПР.
Що ж тоді означає включення до програми держмедгарантій восьми пунктів – усіх видів медичної допомоги? Лише те, що для всіх з них, але тільки для якоїсь їхньої частини – не цілком, – держава забезпечить бюджетне фінансування. «100% покриття гарантується для первинної, екстреної, паліативної допомоги, а також для ведення пологів і вагітності», – зазначає Ябчанка. Це не прописано в підсумковій версії законопроекту. Але експерт запевняє, що саме так бачить початковий етап реформування МОЗ, і відповідні норми будуть закріплені підзаконними актами.
На те, що в клініках можуть існувати будь-які інші послуги, крім гарантованих державою, прямо вказує норма про 20%. Тобто про те, що обсяг послуг, які не входять до програми медичних гарантій, для державних і комунальних клінік, не може становити більше п'ятої частини загального обсягу послуг, що надаються. Також у визначенні терміна «реімбурсація» він все ж трактується як «повне або часткове відшкодування» за рахунок держбюджету коштів, витрачених на лікування або медикаменти, надавачу медпослуг. Фактично це означає, що частково джерелом компенсації можуть бути інші засоби.
«Питання співоплати і міжнародних протоколів лікування виявилися для депутатів найбільш болючими. Але вони некритичні для запуску медреформи на первинній ланці. Ми впевнені, практика роботи покаже необхідність впровадження співоплати. Тим більше, що українці під час соціологічних опитувань висловлювали свою готовність оплачувати певну частину послуги», – зазначає Ольга Стефанишина.
Напередодні голосування, ще до розгляду всіх запропонованих правок до законопроекту №6327 і після схвалення його в першому читанні, Уляна Супрун говорила про те, що через запропоновані зміни принцип «гроші ходять за пацієнтом» опинився під загрозою. Суть правок, запропонованих главою парламентського комітету з охорони здоров'я Ольгою Богомолець, полягала в перерозподілі державних коштів на первинну допомогу через механізм субвенцій «на місця» – на адресу місцевих органів влади. «Механізм субвенцій залишить фінансування первинної ланки в руках діючої адміністративної вертикалі. Замість того щоб ходити за пацієнтом, вони знову будуть ходити за чиновником», – каже Супрун. Поправки Богомолець у результаті відхилили.
Але найскладніше ще попереду: парламент має схвалити у другому читанні та в цілому зміни до Бюджетного кодексу, згідно з якими з міжбюджетних трансфертів повинна бути вилучена медсубвенція на адресу місцевих органів влади. «Законопроект №6604 має бути прийнятий. Якщо ні – реформа просто не почнеться», – стверджує Олександр Ябчанка. Він також згоден з тим, що поправки Ольги Богомолець були націлені на те, щоб все залишилося як є.
Питання розподілу коштів викликає багато питань, особливо критикується створення «Національної служби здоров'я» – нібито як нового, нікому не потрібного бюрократичного органу. На думку Супрун, він гратиме роль єдиного від держави і незалежного замовника медпослуг. Ябчанка додає, що орган не матиме доступу до бюджетних коштів – вони безпосередньо з казначейського рахунку в рамках сум, затверджених законом про держбюджет, направлятимуться на рахунки медичних закладів.
Порівняно з попередніми версіями законопроекту трохи змінилися терміни впровадження реформи. Так, в останній версії підкреслюється, що нововведення будуть поетапними. Перший етап – 1 січня 2018 року. З цього часу закон набуває сили, починає працювати програма медичних гарантій для первинної ланки медичної допомоги. Пацієнти вибирають сімейного лікаря і укладають з ним контракт. Це тристоронній документ, інші сторони якого – надавач медпослуг і держорган з фінгарантій. Договір укладається в електронній системі, куди пізніше вносяться всі дані про хвороби, лікування та необхідні медпослуги. Стаття про електронну систему охорони здоров'я набуває сили з 1 серпня 2018 року. Якщо пацієнт не встигне вибрати сімейного лікаря і укласти з ним договір до 1 січня, то він зможе обслуговуватися у лікаря за місцем прописки, як і раніше.
За словами Олександра Ябчанки, на повну імплементацію першого етапу реформи – протягом якого вся медична допомога первинного рівня перейде на фінансування згідно з програмою медгарантій – знадобиться три роки. Це той час, який потрібен МОЗ і клінікам, аби порахувати собівартість послуг і визначити розмір гарантованого пакету. Поки цього ніхто не розуміє. Протягом 2018–2019 років медустанови збиратимуть статистику щодо того, скільки і яких саме послуг потребують пацієнти.
Очікується, що з 1 січня 2020 року програма медгарантій поступово почне діяти для всіх інших видів медичної допомоги, крім первинної, але тільки в рамках експериментів/пілотних проектів. Їх форми та порядок визначатиме Кабмін. Етапність передбачена і за видами медгарантій. Так, до 31 грудня 2019 року реімбурсація проводитиметься для визначених Кабміном медичних станів, а після цього терміну – і для переліку ліків.
Нарешті, найпізніший термін встановлений для «норми про 20%». З початку 2025 року стаття про те, що обсяг послуг понад держпакет гарантій не має перевищувати цю частку, не діятиме. Це не означає, що ми перейдемо на платну медицину, каже Ябчанка. Це лише означає, що лікарі та лікарні отримають більше можливостей заробляти за рахунок платних послуг. «Поки 20% – це просто своєрідний запобіжник, для того щоб клініки не почали займатися лише тими послугами, які для них комерційно цікаві», – говорить експерт. «Це – гарантія того, що державна клініка не зможе раптово перепрофілюватися і зробити своєю основною послугою пластичні операції», – погоджується Стефанишина.
Відмова від міжнародних протоколів. Закон про державні фінансові гарантії медобслуговування населення трохи подбав і про лікарів. Так, у статті, що обумовлює розмір реімбурсації й тарифів, за якими вона розраховується, зазначено, що базовим компонентом цього тарифу є заробітна плата медперсоналу. І вона не може становити менше ніж 250% від середньої заробітної плати в Україні в липні року, що передує року набуття законом чинності. Це в рази вище, ніж лікарі отримують в середньому зараз, запевняють експерти.
Конкретними цифрами оперує і частина статті про обсяг програми медгарантій. Нардепи зафіксували, що він затверджується в рамках закону про держбюджет на кожен рік, і не може бути меншим за 5% ВВП України. У 2016 році обсяг державних видатків на охорону здоров’я становив 56,6 млрд грн, або 2,5% від ВВП, у 2017 році – 88,7 млрд, або 3,4%.
У якості інструменту контролю як для лікарів, так і для пацієнтів, над органом, що відповідає за держгарантії, створюється Рада громадського контролю (у минулій версії – Рада пацієнтського контролю). У підсумковій версії документа з'явилася стаття, яка детально розписує, хто не може входити до цієї ради (аби уникнути корупційних зв'язків).
Одна з явних поразок фронтмена реформ у особі МОЗ і Супрун – категорична відмова нардепів підтримати норми про перехід на міжнародні протоколи і стандарти лікування. З кінцевої версії закону, а саме з перехідних його положень, повністю вилучені частина про включення в «Основи законодавства України про охорону здоров'я» розділу про клінічні приписи. Але експерт з групи реформ з охорони здоров'я каже, що зараз це не відіграє суттєвої ролі: можливість використовувати міжнародні протоколи закріплена постановою Кабміну, і юридично лікарі мають на це право. «Також міністерство планує прописувати в договорах з лікарями вимогу використовувати міжнародні протоколи», – додає Ольга Стефанишина.