Голова НСЗУ: «Розподіл «ковідних» доплат лікарям – на совісті й повноваженнях керівників медзакладів»
Наталія Гусак – про фінансову справедливість, нагляд за лікарнями, перспективи клініки «Феофанія» та скарги пацієнтів
У листопаді 2021 року, після дворічної перерви, Національна служба здоров’я України (НСЗУ) нарешті отримала офіційно затверджену керівницю відомства. Нею стала Наталія Гусак, яка до призначення на посаду керувала ГО «Пацієнти Буковини», була регіональним координатором із підтримки реформи охорони здоров’я в Чернівецькій та Івано-Франківській областях і як заступник голови Чернівецькій ОДА відповідала за медичний напрям.
Mind поспілкувався з нею про те, як між лікарями й лікарнями розподіляється «ковідне» фінансування, наскільки вдало просувається медична реформа та чи можуть пацієнти розраховувати на захист своїх прав у нових умовах.
Про медичні доплати за принципом «я себе не обділив?»
– Наприкінці грудня Рахункова палата виявила колосальний розрив (до 18 разів) між доплатами медичному персоналу й адміністрації медустанов за боротьбу з COVID. Голова палати Валерій Пацкан вважає, що НСЗУ та МОЗ не забезпечили належний нагляд за цим аспектом. Ба більше, чимало медиків, що надавали допомогу COVID-хворим, не отримали обіцяні 300% надбавок у повному обсязі .
– Ми живемо в правовій країні, де чітко регламентовано функції і повноваження кожного державного органу в межах певних законодавчих і нормативно-правових актів. Рахункова палата й НСЗУ – органи влади, тому я не можу коментувати якісь чутки, бо жодного офіційного документа не отримувала. І ніде не читала про закиди Рахункової палати до НСЗУ з вищезгаданого приводу.
Але мені відомі виклики, які є у медичній системі, що стосуються несправедливого розподілу оплати праці. Про це всі говорять публічно, починаючи з МОЗ. Кабмін навіть ухвалив окремий нормативно-правовий акт, що обмежуватиме можливу різницю в оплаті праці керівника й медперсоналу. Щодо НСЗУ: всі надавачі, у яких ми закуповуємо медпослуги, є незалежними суб’єктами господарювання. І НСЗУ діє у правовому полі, з огляду на те, що в Україні є Господарський кодекс. А втручатися в госпдіяльність надавача може лише його засновник через затвердження фінплану надавача. Крім того, засновник преміює / встановлює надбавки в межах контракту з головним лікарем і в межах поставлених завдань визначає заробітну плату директора чи головному лікаря.
І коли до мене надходить інформація, що НСЗУ не реагує на ситуацію, за якої зарплатня головного лікаря суттєво вища за оплату медпрацівника – мушу чесно сказати: ми діємо в межах законодавчого поля, де чітко визначено, що суб’єкт господарювання – незалежний, і зарплати встановлюються в межах колективного договору і внутрішніх документів, визначених засновником.
Однак, я розумію, що в договорах із НСЗУ стосовно стаціонарного лікування пацієнтів із COVID-19 прописано, що тариф визначає також розмір доплат до 300% медперсоналу, задіяному в роботі з COVID-хворими. І в цій частині, наказ про кількість задіяного персоналу, його преміювання і надбавки, визначає теж керівник медзакладу.
Зі свого боку, НСЗУ моніторить, чи виконується норма вимоги доплат до 300% – зокрема, комунікує з засновниками. І ми маємо приклади зразкового виконання вимог, коли надавачі сплачують середньому, молодшому й лікарському персоналу 300% (дитяча лікарня Дніпропетровської міської ради №6, Слобожанська центральна лікарня селищної ради). Але ще раз акцентую: дії НСЗУ не можуть суперечити чинному законодавству. Розподіл 300% доплат – відповідальність керівника медустанови і вплив засновника.
– На продовження теми про 300%-ві надбавки. Голова РП заявив про чималу кількість випадків, коли до роботи з COVID-хворими допускали молодших медсестер (санітарок), які фактично мали отримувати виплати, але, не будучи членами бригад швидкої допомоги, не отримували їх узагал. Як поясните?
– Це питання слід адресувати до адміністрації медзакладу.
– Але ж гроші виділяє НСЗУ?!
– Виділяє, але не розподіляє.
– НСЗУ байдуже, як їх розподілено: звичайному персоналу 1%, а керівництву – 300%?
– Особисто мені – не все одно. Але як посадова особа, дію в межах чинного законодавства. Я отримую десятки скарг від колективів щодо невиплат COVID-надбавок, і ми звертаємо на це увагу засновника й надавача. Коли бачимо, що грубо порушуються вимоги НСЗУ до надавача – застосовуємо моніторинг, який дозволено нам проводити. Тому не слід маніпулювати, що нам байдуже. І якщо така проблематика озвучується на загал, то у молодших медсестер повинно не бракувати сміливості піти до керівника медзакладу і поставити йому всі запитання.
Я не хочу, щоб були маніпуляції стосовно формування бригад швидкої допомоги, які оплачує НСЗУ, і формування переліку осіб, задіяних у боротьбі з COVID-19 у межах закладу. Це можуть бути два різні списки.
Бригади формуються на основі вимог НСЗУ, а особи, яким надають доплати до 300%, – ширший перелік із молодшого медперсоналу, лаборантів, персоналу приймального покою, що працюють із COVID-хворими. Фінансового ресурсу НСЗУ, а також коштів органів місцевого самоврядування на боротьбу з COVID-19 (зокрема, додаткові виплати медперсоналу) достатньо, аби кількість задіяних осіб у цьому процесі була більшою.
Лікарень, які працювали з нами за договором і надавали послуги пацієнтам із коронавірусною хворобою, торік було майже 500. І серед них лише невелика кількість не доплачувала молодшому медперсоналу. Це інформація зі звітів, які подають нам заклади. Якщо у квітні таких лікарень було 14, то в листопаді – 3 (у Тернопільській, Волинській і Рівненській областях).
Разом із тим є заклади, які виплатили понад 300% доплат молодшому медперсоналу. У листопаді таких було 10. Але це виключно на совісті й повноваженнях керівників медзакладів. НСЗУ не регламентує використання коштів суб’єктом господарювання, що керується Господарським кодексом. Ми не можемо відповідати за всіх: є певні вимоги до закупівлі медпослуг, сама закупівля, її фінансування й моніторинг.
Про моніторинг зарплат і доплат медикам
– Ви зазначили, що застосовуєте моніторинг медустанов (зокрема, законтрактованих COVID-пакетами). Як відбувається процедура: контроль розподілу й використання коштів, реакція на порушення?
– У нас є окремий Департамент моніторингу та фахівці, що працюють у регіональних підрозділах. А завдяки постанові Кабміну, маємо більше можливостей впливу на надавача (за результатами моніторингу): можемо вживати певних санкцій і призупиняти фінансування надавача і разі грубого порушення вимог договору із НСЗУ. У нас є фактичний, документальний і автоматичний моніторинг.
Залежно від складності порушень НСЗУ може застосувати фінансові санкції або укласти із закладом план удосконалення (перелік недоліків, які потрібно виправити у визначений термін). Звісно, ми повідомляємо про це засновника закладу, адже він призначає керівний склад лікарні (який не виконує вимоги НСЗУ, позбавляючи у такий спосіб увесь колектив зарплатні, а пацієнтів – меддопомоги). І чесно, мене дивує, що деякі надавачі не надто поспішають виправлятися. У такому разі НСЗУ погана? Чи колективу медзакладу слід замислитися: може, керівник не зацікавлений у відновленні фінансування чи недостатньо компетентний?
Щодо моніторингу зарплат, то надавачі надсилають звіти про доходи та витрати, де видно, які є доплати (зокрема, тим, хто працює з COVID-хворими на стаціонарному лікуванні).
– А фінансові санкції, це про що?
– Їх дозволено застосовувати при роботі з надавачами в межах постанови Кабміну. Якщо не виконуються договірні зобов’язання, НСЗУ має право зменшити обсяг фінансування чи повернути певний відсоток коштів на користь держави.
– До яких лікарень, у яких регіонах протягом 2021 року було застосовано фінансові санкції чи тимчасово зупинено фінансування?
– Тимчасово зупинено фінансування, наприклад, лікарні в Рівненській області та закладу, який надає первинну допомогу в Одеській області. Якщо говорити про кошти на користь держави (зокрема, по ковіду) – за результатами фактичного моніторингу через невідповідність вимогам НСЗУ повернуто майже 70 млн грн. Щодо фінансових санкцій, то лише наприкінці 2021 року ухвалено постанову Кабміну. Тому ця опція ще не задіяна.
Про контракти з державними та приватними лікарнями
– Торік на адресу НСЗУ було чимало претензій через повільне контрактування лікарень. Скільки наразі незаконтрактованих лікарень за Програмою медичних гарантій-2022?
– Постанову Кабміну, що регламентує Порядок реалізації ПМГ у 2022 році, уже ухвалено й оприлюднено. На 19 січня НСЗУ підтвердила 10 040 пропозицій від 2221 спеціалізованого медзакладу. Щодо первинної медичної допомоги НСЗУ підписала 1786 договорів, з яких 1677 – підписали підписали обидві сторони.
На 2022 рік, порівняно з минулим, нічого не змінилося щодо вимог до надавачів, у яких НСЗУ закуповує послуги. Крім одного пакету – підготовки до можливого реагування на інфекційні захворювання. І тут ми укладаємо договір з тими інфекційними лікарнями, які подають нам департаменти охорони здоров’я (це чітко визначено в Порядку реалізації ПМГ). Зазвичай, це один заклад на 200 000 населення.
– На продовження теми контрактування: коли починався I етап медреформи – «первинка», у неї активно заходили приватні клініки, і це підтримувалося на центральному рівні, МОЗ, НСЗУ. Кажуть, що зараз приватні клініки почали виходити з реформи, розривати контракти з НСЗУ.
– Ми не можемо вимірювати «середньою температурою по палаті» усю ситуацію в медичній галузі. За три роки кількість приватних клінік, контрактованих із НСЗУ, зросла втричі.
– Це скільки?
– Понад 1000 приватних закладів і ФОП працюють із НСЗУ (900 – «первинка», понад 100 – спецдопомога та 90 – вакцинація). Не можна оцінювати відтік «одним закладом», аби зробити на цьому інформаційний галас.
Працювати із НСЗУ стає цікаво й таким медзакладам, як клініка ДУС «Феофанія» – у 2022 році заходить до нас на «інсультний» пакет. Сподіваємося, що цього року, окрім приватних і спеціалізованих медзакладів, до нас приєднаються й високоспеціалізовані установи.
З іншого боку, ми не є тією службою, яка наполягатиме. Це справа надавачів – працювати чи не працювати із НСЗУ. Я не можу ухвалювати за них рішення. Якщо буду зацікавлена в комусь конкретному – це вже «корупційний ризик», лобіювання, адже йдеться про мільярдні суми з держбюджету.
Про невідповідність державних тарифів реальним витратам лікарень і пацієнтів
– Лікарі скаржаться, що за деякими напрямами медпослуг (зокрема, онко, кардіо) не покриваються витрати – тарифи НСЗУ не охоплюють собівартість послуг. Які шляхи вирішення питання, чи коригуватимуть тарифи?
– Обсяг коштів на ПМГ щороку затверджується в держбюджеті: на 2022 рік він зріс на 30 млрд грн (всього 157,3 млрд грн – Mind), що дає можливість суттєво збільшити обсяг тарифів по усіх медпакетах. Але будемо чесними: у жодній країні світу ПМГ (у тій чи іншій інтерпретації) і державних коштів не достатньо, щоб покрити всі послуги в медгалузі. ПМГ в Україні надає пацієнтам той обсяг меддопомоги, який гарантує держава, і забезпечує зменшення їхніх фінансових витрат.
На 2022 рік держава визначила для себе пріоритетні напрями фінансування меддопомоги:
- материнство й дитинство (пологи);
- неонатальна допомога;
- інфаркти та інсульти;
- онкологія (раннє виявлення, хіміотерапія, радіотерапія).
По всіх цих пакетах ми бачимо щорічне зростання обсягу фінансування. Наприклад, 2020 року за допомогу при інфарктах медзаклади отримали 382,6 млн грн, а 2021-го – 569 млн грн. Якщо тариф на лікування інфаркту з початку запуску ПМГ становив 16 001 грн, нині – понад 25 000 грн. За напрямом «Онкологія» НСЗУ виплатила 4,5 млрд грн у 2021 році та 3,2 млрд грн у 2020-му. Для порівняння, за хіміотерапевтичне лікування одного пацієнта два роки заклади отримували 17 843 грн, а цього року НСЗУ сплачуватиме за тарифом 36 807 грн.
Отже, тарифи на всі види пріоритетних послуг покривають надання допомоги, гарантоване державою, через врахування вартості медпрепаратів, діагностичних послуг і зарплат медперсоналу.
– Усе це добре, але чому на практиці більшість пацієнтів продовжує платити за «безкоштовне лікування» або доплачувати левову частку?
– Це узагальнення, яке говорить про «середню температуру по палаті» і немає нічого спільного з загальною ситуацією. У вас є інформація, що більшість лікарів нарікає на недостатнє фінансування НСЗУ.
Але керівники перинатальних і пологових центрів на колегії МОЗ засвідчили, що тарифи достатні. Наш тариф на інсульт, який суттєво зросте 2022 року, покриває, наприклад, витрати клініки «Феофанія».
З часом, коли Україна дійде до 5% ВВП, згідно із Законом про державні фінансові гарантії, ми повністю покриватимемо й непріоритетні послуги. А по пріоритетних послугах наш тариф сьогодні покриває всі лікарські засоби та діагностику.
Я закликаю пацієнтів, які не отримали послугу безкоштовно, писати офіційні скарги до НСЗУ: і ми реагуємо, особливо, щодо пріоритетних послуг.
Зокрема, наш моніторинг застосовується першочергово саме в цій частині. І якщо ми підписуємо договір із надавачем про безкоштовні медпослуги, а він перерозподіляє кошти (НСЗУ не впливає на цей процес) і не закуповує медпрепарати, не надає безкоштовну діагностику – це наша спільна відповідальність із засновником надавача та його керівництвом.
Про новий «реєстр скарг»
– Які ваші робочі плани на цей рік?
– Як голова НСЗУ працюватиму над тим, щоб було менше скарг пацієнтів на медзаклади. У цій частині буде більше спільної роботи з регіональними департаментами охорони здоров’я, із засновниками надавачів медпослуг (аби вони розуміли, за що на їхні заклади скаржаться). Це дасть розуміння засновнику, що частина послуг закуплена НСЗУ, має бути для пацієнта безкоштовною – це є у договірних зобов’язаннях із надавачем меддопомоги. Якщо він, спільно з керівництвом медзакладу, їх не виконуватиме – втратить частину фінансування від НСЗУ і повинен буде закуповувати послуги з коштів місцевого бюджету.
Окрім цього, з’явиться «реєстр скарг», який в офіційній інфографіці показуватиме, на яку лікарню найчастіше скаржаться і на що саме. Таким чином, пацієнт зможе обирати, де медична допомога якісна й безкоштовна в повному обсязі, а де – надавач не хоче орієнтуватися на пацієнта, приймає неформальні платежі та не мотивує медперсонал. Це призведе до того, що обсяг меддопомоги і самі пацієнти переходитимуть до конкурентів. Також обіцяю, що 2022 року НСЗУ стане сильнішою в проведенні моніторингу (зокрема, у межах регіональних департаментів), який стане масштабнішим і частішим і виключноі на користь пацієнта.