Голова НСЗУ: «Основні пріоритети у фінансуванні – лікування серцево-судинних захворювань і травм війни»
Наталія Гусак – про якість медпослуг, «безплатні» ліки, шахрайство та людський фактор у медицині
На восьмому році запровадження медичної реформи в Україні шлях кожного пацієнта до лікування й одужання зазнав значних змін. Проте не всі проблеми, накопичені системою за попередній період, вдалося розв’язати. Проявилися й нові складнощі, зумовлені викликами пандемії COVID-19 і повномасштабної війни в Україні.
Національна служба здоров'я (НСЗУ) як головний «фінансовий регулятор» медреформи (орган відповідає за закупівлю медичних послуг у закладів та оплату їх для пацієнтів), бере на себе левову частку нарікань і працює над подоланням причин їх виникнення.
Головні скарги, що їх отримує НСЗУ від громадян і медзакладів, зараз стосуються збоїв у роботі ЕСОЗ (Електронної системи охорони здоров’я), що ускладнюють фінансування лікарень і доступ пацієнтів до даних. Друга «сходинка» у топі претензій – фіктивні маніпуляції та записи в медичних картках. Це ставить під питання якість послуг, призводить до необґрунтованих багатомільйонних нарахувань, а згодом – вимог із боку Національної служби здоров'я повернути ці кошти. Медики нарікають на ускладнену комунікацію з НСЗУ, а пацієнти – на недбалість медиків і вимагають від Служби чіткої інформації про грошове покриття послуг і ліків.
НСЗУ працює над розв’язанням цих проблем: проводить моніторинг наданих послуг, вживає заходів із повернення неправомірно нарахованих компенсацій тощо. Як саме це відбувається, Mind обговорив із головою Нацслужби здоров’я Наталією Гусак. Розмова стосувалася різних аспектів Програми медичних гарантій, фінансування послуг (пакети медичної допомоги, ціни), боротьби з махінаціями лікарень, захисту прав пацієнтів, а також дотримання програми реімбурсації та планів на 2026 рік.
Про стан справ із фінансуванням медпослуг
– Проблема недофінансування в українській медицині є хронічною. Програма медичних гарантій (ПМГ) покриває лише близько 70% загальних витрат медзакладів. Наскільки цьогоріч змінилася ситуація й чому?
– НСЗУ, закуповуючи медпослуги у надавачів, ретельно збирає фінансову звітність. Ми навіть деякі нюанси цієї звітності виставляємо на сайті служби. НСЗУ моніторить надходження та витрати надавачів. Зокрема, акумулювання коштів на рахунках – це сигналізує про те, що в закладах покриваються всі операційні витрати.
Торік ми мали гостру дискусію про те, що на рахунках надавачів медпослуг є значні залишки коштів. І це давало НСЗУ привід навіть переглядати окремі механізми фінансування закладів охорони здоров’я.
Щодо хронічного недофінансування медицини – дійсно, такий виклик є. Але він притаманний не лише Україні. Навіть в американській медичній системі із цього приводу точаться запеклі дискусії. Такі ж проблеми наявні й у європейських країнах. Причина – держава не може покрити всі витрати в системі охорони здоров’я.
Це не лише стосується системи з універсальним охопленням населення медпослугами, яку реалізує НСЗУ, а й характерне для змішаних систем. Тому держава пріоритезує послуги, які вона може закупити в рамках виділеного обсягу фінансування. Наприклад, за два останні роки мої колеги з Великої Британії (NHS – National Health Service) та Польщі (NFZ – Narodowy Fundusz Zdrowia) стикалися наприкінці року з кризами фінансування та виконання медзакладами своїх зобов’язань.
З першого року трансформації системи охорони здоров’я ми визначаємо та пріоритезуємо послуги, які держава гарантує українцям як безоплатні й доступні.
НСЗУ є закупівельником медпослуг за тарифами, а також кількістю й обсягом фінансування, передбаченими в держбюджеті. Ми не фінансуємо заклади охорони здоров’я, а закуповуємо на зрозумілих прозорих умовах відповідні послуги.
Завжди є і будуть заклади охорони здоров’я, які мають достатній обсяг фінансування від договорів з НСЗУ, щоб повноцінно забезпечувати пацієнтів і розвиватися самим. Але й завжди будуть ті, хто скаржитиметься, що держава щось їм недофінансовує. Тому дискусія «хто винен» буде постійною. Для мене відповідь очевидна. Адже за фінансово-господарську діяльність надавача медпослуг відповідають дві особи – засновник медзакладу (це може бути держава чи громада) і керівник медзакладу.
– Це зрозуміло. А по факту рік у рік ситуація з фінансування за ПМГ загалом поліпшується чи навпаки?
– Обсяг фінансування в ПМГ збільшується щорічно. Наприклад, на 2026 рік матимемо на 16 млрд грн більше, ніж цьогоріч.
Зростає попит на окремі медпослуги (реабілітацію, психологічну допомогу, складну хірургію), що дозволяє відповідно переглядати бюджет у бік зростання. Паралельно на ті пріоритетні послуги, де фіксується зростання витрат у вигляді лікарських засобів, також переглядаємо тариф і збільшуємо обсяг фінансування. Я не можу сказати, що за останні декілька років ми бачили зниження обсягів фінансування ПМГ чи програми реімбурсації.
– А який відсоток від плану профінансовано НСЗУ за ПМГ станом на жовтень – листопад 2025 року?
– Наразі ми повністю виконуємо свої зобов’язання в рамках виділеного на ПМГ кошторису. На сьогодні є вже понад 73% касових видатків за цьогорічною програмою. НСЗУ, зокрема, щомісяця сплачує близько 14 млрд грн бюджетних коштів надавачам. За жовтень і листопад ми розрахувалися з надавачами первинної, екстреної та спеціалізованої допомоги. Тобто всі наші зобов’язання по 2025 року ми виконаємо.
Про фінансування на 2026 рік
– Яке фінансування заплановано в держбюджеті на 2026 рік?
– У проєкті держбюджету закладено 191 млрд грн. І ми дуже чітко їх пріоритезуємо: зокрема, це первинна (підняття капітаційної ставки сімейним лікарям – з 868,35 грн до 1007,30 грн) та екстрена медична допомога.
У спеціалізованій медичній допомозі – це серцево-судинні захворювання, бо українці найбільше помирають саме із цієї причини. Так, вперше додатково буде виділено 2,5 млрд грн на складні кардіохірургічні операції, а також збільшується програма реімбурсації – 8,2 млрд грн бюджетних коштів.
Другий пріоритет – це травма війни. Тут ідеться про складні хірургічні втручання та стаціонарні психіатричні послуги.
Про махінації медзакладів із ненаданими послугами та відсутніми пацієнтами
– А наскільки медзаклади дотримуються договорів з НСЗУ й реально надають послуги? У медіа багато повідомлень про фіктивні звіти від лікарень і вимоги повернути кошти за ненадані послуги. Водночас є ситуації, коли НСЗУ критикували за слабкий моніторинг діяльності лікарень (наприклад, нещодавно стало відомо про кримінальне провадження щодо фіктивних схем при наданні послуг паліативної допомоги). Взагалі яка частка коштів іде на послуги, які не надаються?
– Я готова на цю тему розмовляти годинами, бо вона вкрай актуальна. З кінця 2023 року маємо низку внесених змін у нормативно-правові акти, які регулюють відносини між надавачами медпослуг та НСЗУ.
Ми напрацювали з громадськістю новий порядок здійснення моніторингу, адже фактично до 2023 року він був дуже розмитим. І хоча окремі елементи (верифікація електронних медичних записів тощо) існували ще на старті медреформи, але з різних причин процес не мав такого системного запуску, як у 2024–2025 роках.
Одразу зазначу, що паралельно відбуваються три процеси: верифікація даних пацієнтів і медичних працівників, автоматичний і фактичний моніторинги. Усі вони були запущені поетапно у 2024–2025 роках.
Ми отримуємо багато критики від медзакладів, які вважають, що НСЗУ нікого не повинна перевіряти, а лише беззаперечно оплачувати звіти. Одразу кажу: так не буде.
І я хочу тут зупинитися на кожному процесі.
Перший – це верифікація. Всі дані, які є в електронній системі про пацієнтів і лікарів, проходять автоматичну звірку з декількома реєстрами, чинними в Україні (держреєстр фізосіб, держреєстр про смерть і народження, реєстр УЗНР – за ідентифікаційним номером громадян). Також ми передаємо дані про пацієнтів і лікарів у Мінфін, де теж проводять верифікацію в рамках своїх реєстрів – для підтвердження, що йдеться про реальних пацієнтів і лікарів.
Попри критику від лікарської спільноти на адресу НСЗУ, верифікація – це виправдана історія. На сьогодні 94,2% пацієнтів успішно пройшли цю процедуру перевірки (як мінімум по одному з вищезазначених держреєстрів), хоча, наприклад, станом на січень 2025 року їх було 82,9%.
Якщо говорити про результативність фактичного моніторингу – наприклад, у ФОП Пойда Світлана – майже 70% пацієнтів, з якими було укладено декларації, не пройшли верифікацію (тому цьогоріч ми не маємо укладеного з нею договору). Це свідчить про ризик щодо законності виконання умов договору з НСЗУ, і в таких випадках ми передаємо справи до правоохоронних органів. Щодо кримінальних проваджень, то в таких справах НСЗУ виступає потерпілою стороною та допомагає правоохоронцям формувати доказову базу.
Проте верифікацій недостатньо, бо вони лише дають змогу побачити, чи певна медпослуга надана реальним лікарем реальній людині. Тому наступний етап – це електронні медзаписи про надані послуги.
Чомусь вважається, що історія шахрайства в системі охорони здоров’я – це суто українська «тема». Насправді це притаманне всій Європі й не тільки. Наприклад, у жовтні в Італії була гучна справа в найбільшій університетській клініці: троє молодих лікарів вигадували прізвища пацієнтів і формували записи на оплату, аби отримати від держави більше коштів. У тій же Великій Британії NHS – аналог НСЗУ – виявила приватного надавача, який придумував послуги для пацієнтів, що потребували догляду вдома (паліативна допомога). Також у 2025 році сімейний лікар отримував кошти за відсутніх пацієнтів. І таких історій багато.
– Це все пізнавально. Але українців цікавить шахрайство, яке відбувається безпосередньо з ними, а не десь інде.
– Згодна. Повертаємося до української проблематики. Якщо говорити мовою цифр, то у 2023 році шляхом автоматичного моніторингу надавачам було не сплачено 2,3 млрд грн бюджетних коштів. У 2024-му ця сума становила 2,7 млрд грн. Тобто щорічно завдяки автоматичному моніторингу ми знімаємо близько 3% від ПМГ за послуги, яких не існувало, або ж ті, що не відповідають стандартам.
За цей рік ще немає загальної суми. Але ми проаналізували хірургію та з’ясували, що окремі надавачі завищували ціну пролікованих випадків через внесення [до плану лікування] процедур або операцій, які не відповідають діагнозам та станам.
Інакше кажучи: під дороге хірургічне втручання потрапляли нескладні амбулаторні маніпуляції на шкірі, малоінвазивні гінекологічні втручання та лікування радикулітів. Мова про чотирьох приватних надавачів, які за 2025 рік, маніпулюючи даними на оплату, зі звичайних невеличких приватних практик переросли за обсягом фінансування у великі обласні лікарні. Загальна сума перерахунку по них сягнула близько 700 млн грн. Цієї суми вистачає, щоб покрити додатковими оплатами лікування складної військової травми.
Також завдяки автоматичному моніторингу ми виявили, що у Свалявській лікарні кожен пацієнт, який потрапляв у приймальне відділення, за даними ЕСОЗ, одразу опинявся на штучній вентиляції легень. При цьому за дві-три доби успішно виписувався з покращенням, інколи навіть раніше, ніж завершувалося застосування ШВЛ. Ця маніпуляція коштувала державі 20 млн грн. Ці кошти повернуто та перерозподілено.
Зараз у нас історія з паліативною допомогою (стаціонарною та мобільною) на 230 млн грн. Цьогоріч ми вже зробили перерахунки й перевірили кожен випадок і кожного пацієнта на відповідність стандартам МОЗ щодо статусу паліативного пацієнта. Як результат, близько 30% усіх випадків не було оплачено надавачам – саме через невідповідність стандартам.
До речі, коли ми аналізували паліативну допомогу торік, то побачили, що в окремих громадах є понад 25% пацієнтів, які проходять по паліативному пакету. Це нонсенс!
– І як НСЗУ протидіє таким «схемам»?
– Цьогоріч запровадили певні критерії та шкали відповідності людини статусу паліативної. І якщо 2024 року НСЗУ сплатила за паліативну допомогу 3,4 млрд грн, то за 10 місяців 2025-го – лише 1,8 млрд грн. Ба більше, за результатами моніторингу минулого року справи щодо окремих закладів ми передавали до правоохоронних органів.
Водночас деякі медзаклади не пускають співробітників НСЗУ для проведення моніторингу. Наприклад, ТОВ «911» (Харківщина), куди ми приїхали з перевіркою, щоб зрозуміти причини аномальної кількості паліативних пацієнтів, не впустили нас на територію. Ми вже тричі зверталися до правоохоронців – і зараз відкрито кримінальне провадження.
Також зараз ми проводимо автоматичний моніторинг на відповідність вимог до медобладнання. Тож матимемо змогу бачити, яке обладнання працює в лікарнях, з яким навантаженням і чи відповідає заклад вимогам НСЗУ. Аналогічний алгоритм діє і стосовно медичних кадрів.
– А чи є певна розбивка по областях, де найбільше медзакладів-порушників, що не дотримуються договорів з НСЗУ?
– Ми не ведемо таку статистику. Але скажу відверто: найбільші суми перерахунків за результатами верифікацій та автоматичних моніторингів здійснюються приватним закладам.
Про безоплатність лікарських засобів і медпослуг
– Часто пацієнти скаржаться на те, що їм доводиться самостійно в лікарнях купувати ліки, які мають надаватися безоплатно. Чому виникла така ситуація – це тільки через недофінансування? Чи є системна помилка в реформі – коли договори укладені з усіма лікарнями, а коштів на якісне лікування всім не вистачає?
– До вашого формулювання я ще б додала управлінські виклики кожного окремого закладу. По-перше: ті факти, що деякі пацієнти сплачують за оплачені державою лікарські засоби – це не тотальні проблеми всіх медзакладів, це історія про окремих надавачів послуг. І ми стежимо за ними, адже в НСЗУ приходять скарги від пацієнтів, і ми відпрацьовуємо їх, аби повернути пацієнтам гроші.
Цього року НСЗУ вперше провела аналіз закупівлі лікарських засобів і витрат на одного пацієнта кожного окремого закладу. І результати аналізу свідчать, що системна помилка не в тарифах, а на рівні керівників закладів.
Наприклад, чому при однакових тарифах і послугах, у Київському й Чернігівському обласних онкоцентрах витрати є вищими (як і заробітна плата працівників – зокрема, у Київському обласному онкоцентрі середня зарплатня лікаря 68 000 грн), ніж в інших онкоцентрах. А тому, що окремі керівники замість того, щоб купувати лікарські засоби, забезпечувати й мотивувати працівників високими зарплатами – тримають ці кошти на рахунках закладу чи вкладають у закупівлю обладнання.
Тобто справа не в помилці системи. Це проблема ефективного управління закладом охорони здоров’я. Ні МОЗ, ні НСЗУ не мають впливу на заклади щодо використання ними коштів: вони працюють за фінансовим планом, який затвердив засновник.
Згідно з нашим звітом, є заклади, де на лікування одного пацієнта виділяється менш ніж 100 грн на лікарські засоби. Для НСЗУ це абсолютно неприйнятна історія. Тому ми пропонуватимемо зміни до нормативно-правових актів, щоб не укладати договори з закладами, які не вміють забезпечити пацієнтів лікарськими засобами при однаковому обсязі фінансування.
Детально дізнатися про витрати медзакладів за договором із НСЗУ на ліки та медичні вироби можна у звіті, який розміщений у відкритому доступі на нашому сайті.
Цьогоріч ми вперше здійснили фактичний моніторинг наявності лікарських засобів. Зокрема, перевірили застосування онкопрепаратів при лікуванні раку молочної залози, медичних виробів при інсультах, виробів для ендопротезування – і окремі заклади вже мають відповідні наслідки. Це перерахунки коштів і повідомлення про порушення умов договору з НСЗУ в повному обсязі.
Ця робота триватиме й надалі. Тому я закликаю пацієнтів у разі порушення їхніх прав звертатися до Нацслужби здоров’я. НСЗУ – це інституція, яка укладає договори на користь пацієнта, і ми завжди будемо на боці пацієнтів.
З 2024 року працює окремий дашборд «Інформація щодо ведення та опрацювання скарг, які подані до НСЗУ», де фіксуємо скарги та результати їх відпрацювання. До речі, проблема може бути у вимаганні коштів за ліки – це може бути й відмова закладу надавати безоплатні медпослуги. Якщо ви навіть заплатили за лікарські засоби, оплачені державою, і маєте чек чи докази щодо вимагання оплати ліків або послуг – зверніться до НСЗУ.
До речі, максимальна сума, яку родині пацієнта повернув заклад (комунальна міська клінічна лікарня №6 міста Києва), – 195 071,99 грн. Також Львівська обласна лікарня повертала понад 67 750 грн.
Уся інформація щодо скарг та їхнього опрацювання – у відкритому доступі на дашборді.
Про моніторинг програми реімбурсації
– Що відбувається з моніторингом реімбурсації (дотримання умов договорів з НСЗУ тощо) – якими є результати перевірок за 2025 рік? Зокрема, які перспективи розширення програми «Доступні ліки» та за якими напрямками?
– За програмою реімбурсації («Доступні ліки») цього року в нас безпрецедентний бюджет – майже 7 млрд грн. Фактичний моніторинг ми ще не проводили, поки що проводимо автоматичний. Цим моніторингом НСЗУ перевіряє аномальну кількість виписаних електронних рецептів на одного пацієнта. Також перевіряємо (і раніше навіть передавали таку інформацію правоохоронцям) випадки з «померлими лікарями», які виписували електронні рецепти. Зокрема, з цього приводу на Дніпропетровщині відкрито кримінальне провадження.
Щодо розширення програми реімбурсації, то тут йдеться не лише про збільшення найменувань лікарських засобів, а й про розширення доступу до них.
Коли ми проаналізували всі показники, то побачили, що тільки 30% електронних рецептів у 2022 році погашалися пацієнтами із сільської місцевості. І це є проблемою – бо людина з села вибирала, чи вона має їхати в районний центр, щоб отримати безплатно ліки, чи купувати їх самостійно. Тому були ухвалені відповідні зміни – тепер усі аптеки при медичних закладах зобов’язані стати учасниками програми реімбурсації.
Також відбувся запуск мобільних аптек, які вже функціонують у багатьох регіонах країни. Окрім цього, Укрпошта підписала договір з НСЗУ, і відтепер там можна отримати ліки за програмою реімбурсації без жодних доплат за логістику.
2025 року МОЗ включило в ліцензійні умови аптек обов’язковість участі у програмі реімбурсації.
Як я вже зазначала, на наступний рік у проєкті бюджету на «Доступні ліки» закладено 8,2 млрд грн. До речі, два роки поспіль ми маємо повне використання бюджету програми реімбурсації на противагу попереднім рокам, коли залишалися кошти, які поверталися в бюджет, а люди залишалися без ліків. На 2026 рік НСЗУ планує розширити перелік ліків для лікування серцево-судинних захворювань, діабету II типу, і це відображено в проєкті урядової постанови щодо Порядку реалізації програми медичних гарантій на 2026 рік.
– Повертаючись до теми аптек: а чи є аптеки, де зафіксовані відмови в отриманні ліків за програмою реімбурсації?
– Упродовж року ми отримали 75 скарг стосовно ліків за програмою реімбурсації. Це невелика кількість у масштабах програми, яка охоплює мільйони пацієнтів, але кожне таке звернення для нас важливе.
Більшість ситуацій була пов’язана з об’єктивними чинниками: тимчасовими перебоями в постачанні з боку виробників / дистриб’юторів, що могло позначитися на наявності в аптеках окремих лікарських засобів чи медичних виробів, та технічними збоями в роботі медичних інформаційних систем (МІС). Ці проблеми оперативно усувалися.
Частина скарг потребувала роз’яснення алгоритму роботи програми та надання довідкової інформації. У таких випадках НСЗУ надає роз’яснення пацієнтам і комунікує з аптечними закладами.
Також в НСЗУ функціонує контакт-центр, до якого можна звернутися за номером 1677, у тому числі щодо програми реімбурсації. Працівники НСЗУ разом з аптечними закладами оперативно опрацьовують і розв'язують питання в реальному часі.
Якщо ви дочитали цей матеріал до кінця, ми сподіваємось, що це значить, що він був корисним для вас.
Ми працюємо над тим, аби наша журналістська та аналітична робота була якісною, і прагнемо виконувати її максимально компетентно. Це вимагає і фінансової незалежності.
Станьте підписником Mind всього за 196 грн на місяць та підтримайте розвиток незалежної ділової журналістики!
Ви можете скасувати підписку у будь-який момент у власному кабінеті LIQPAY, або написавши нам на адресу: [email protected].
