Що заважає доказовій медицині: про стандартизацію, підходи лікарів, етику та «моду» на неефективні призначення

Що таке «лікувати за протоколом» в Україні та чому медики все ще призначають препарати з недоведеною ефективністю? Коли лікар може впевнено сказати, що його підхід правильний і чому в різних медзакладах пацієнт може почути різні діагнози й отримати суперечливі призначення? Чи існує в Україні єдиний стандарт якісної медичної допомоги та що змінилося у принципах лікування останніми роками? Чому доказова медицина досі не стала всеукраїнським стандартом і як це змінити?

Про це та багато іншого розказали учасники панельної дискусії в межах презентації медичній спільноті довідника «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2025/26», випущеного за підтримки лабораторії «Сінево» у співпраці з медичним порталом Empendium.

Mind занотував найцікавіші думки та поради спікерів, кожен із яких є не лише експертом галузі, а й лікарем-практиком.

Наталія Суслова, к. м. н., сімейна лікарка, фахівець із клінічної біохімії, медична директорка фундації «Сильні Серця»:

«Упередження щодо призначення у наших пацієнтів формується ще з подачі лікарів. Пацієнти не приймають ліки, самі лікарі не приймають ліки, мотивуючи це тим, що це може більше зашкодити, ніж полікувати».

Наталія Суслова на фото зліва

Про актуалізацію знань. Я лікар-практик понад 25 років, і в 1990-ті – на початку 2000-х років, коли починала власну практику, звісно, жодної такої інструкції чи навігації, як презентований сьогодні посібник, у лікарів не було. Кожен діяв, як я казала, «відповідно до завідувача відділення», до якого він прийшов на інтернатуру. А в кожному відділенні був свій завідувач із поглядами, сформованими його досвідом роботи або досвідом роботи його вчителів, яким уже на той час було по 70–80 років. Тому я дуже щаслива, що майбутні та молоді лікарі мають можливість узагальнювати свої знання, набувати впевненості й тої сили, яка дасть можливість їм стати кращими фахівцями.

Про причини упередження до доказової медицини. Номер один вбивця у світі – це серцево-судинні захворювання. Якщо поцікавитися фармакологічним портфелем, що є в наших лікарів-кардіологів, сімейних лікарів, то ми маємо всі інструменти, щоб справді допомагати пацієнтам. Починаючи від фіксованих доз препаратів, збільшуючи прихильність пацієнтів не приймати три-чотири, а приймати лише один.

Як медичний директор великої фундації «Сильні серця», я стикнулася з тим, що упередження щодо призначення в наших пацієнтів формується ще з подачі лікарів. Пацієнти не приймають ліки, самі лікарі не приймають ліки, мотивуючи це тим, що це може більше зашкодити, ніж полікувати.

Про загрозу із соцмереж. Лікарська спільнота дуже різношерста. Та найбільше для мене як для лікаря, що мислить тверезо, фахівця, є болючими теми соціальної історії. Те, що відбувається на просторах соцмереж: інстаграм, тік-ток, фейсбук. Доступність до інформації колосальна, «порадників» достатньо, і це теж на сьогодні наша з вами проблема. Біда, яка ще створить перешкоди для надання якісної, хорошої, неупередженої допомоги.

Катерина Булавінова, медична експертка Дитячого фонду ООН (ЮНІСЕФ) в Україні:

«Доволі часто нам треба навчати лікарів і медичних сестер, чого НЕ слід робити… І тільки після того, як ви пояснили, чого не треба призначати й робити з пацієнтом… можна починати пояснювати, що саме робити».

Катерина Булавінова, на фото – друга зліва 

Про вектори навчання медиків. Що дивує мене – проходять роки, нічого не змінюється. Я бачу, що доволі часто нам треба навчати лікарів і медичних сестер, чого НЕ слід робити. Тренінги й конференції треба проводити про те, чого не робити, і вміти пояснити, чому цього не треба робити. І тільки після того, як ви пояснили, чого не треба призначати та робити з пацієнтом, і змогли відповісти на всі каверзні запитання, можна починати пояснювати, що саме робити.

Якщо ми згадаємо епідемію ковіду, то тоді треба було пояснювати, чому не треба робити всім КТ й міряти проценти ураження, чому не треба давати антибіотик, вітамін С чи кверцетин. Якщо ми не почнемо із цього, то далі можна дуже багато грошей витрачати й нікого нічого не навчити.

Про «модні» призначення. За роки створилася певна медична культура і мода, як у лікарів, так і в пацієнтів. Наведу приклад. Їздила нещодавно по державних медичних закладах первинної ланки в деяких регіонах – Житомирській, Чернігівській, Київській областях та в Києві. Все класно: є гарний керівник «первинки», усе відремонтоване, налагоджений інфекційний контроль.

І раптом бачу написано: «платна послуга» або «денний стаціонар». Я питаю: а що це? Вони: ну це ж ми вводимо платну послугу, бо ж НСЗУ дозволила. Відкриваю журнал – і в ньому все, що ми «любимо»: різні тівортіни, L-тирозини, якісь крапельниці, ще щось там таке незрозуміле, вітамін С. Це перша історія, яку я побачила.

Друга історія: у шафі для надання невідкладної допомоги є, наприклад, корвалол, барбовал, глюконат кальцію в ампулах. 

Про що це для мене? Про моду і культуру на щось. Люди роками так робили й продовжують це робити. І є очікування з боку пацієнта, щоб це робити. І поки не почнеться, знову ж таки, чесний, а іноді не зовсім приємний діалог про це, як між лікарями, так і з пацієнтами, навряд чи ми щось можемо змінити. 

Хто міг би бути провідником цього діалогу? Ви пам'ятаєте, що, коли міністром була Уляна Супрун, у неї була така рубрика й  навіть потім вийшла книжка, яка називалася «Мочи Манту». Але, навіть якщо Віктор Ляшко запровадить таку рубрику, це буде тільки допоміжний інструмент. А тут важлива роль кожного медичного директора.

Про роль медичних директорів. Мені здається, що в Україні роль медичного директора дуже недооцінена. Якщо бути відвертим, то медичний директор – це людина, яка має бути страшенно неприємною для всіх. А у великій лікарні, мені здається, у такої людини повинна бути охорона. І я зараз не жартую. Ті, хто намагається щось змінювати, потребують певного захисту. У цьому процесі роль медичного директора страшенно велика.

Про партнерство лікарів і пацієнтів. Що ще ускладнює ситуацію, так це те, що лікарі не звикли відповідати пацієнту, а пацієнт не звик ставити таке запитання як «Щоби що?». Наприклад: ви мені це призначаєте, щоби що, з якими очікуваннями, тобто що ми з вами хочемо як партнери в одному лікуванні отримати від цього препарату або від набору препаратів, або від цього дослідження? І це, мені здається, теж культура, яку треба буде впроваджувати. 

Про рівні доказовості медиків та призначення від попередника. Лікарі є доказові, помірно доказові (які коливаються – сьогодні вони доказові, до п'ятниці вони побачили якогось іншого спікера або поїхали на якусь конференцію – і вони вже не такі) і є тотально недоказові. Й усе це броунівський рух. 

І коли від помірно доказового або тотально недоказового пацієнт приходить до доказового, то постає питання, що ж робити з призначенням від «попередника».

Генрі Марш (відомий британський нейрохірург. – Mind) під час одного з онлайн-інтерв'ю висловив позицію, що треба відкрито казати (про помилковість призначень попереднього лікаря. – Mind). Але це ж етичне питання. Наприклад, якщо це лікар у великому місті, він може собі дозволити це сказати. А от якщо лікар працює у невеличкому місті Косів у Івано-Франківській області й критикує свого колегу? Йому ж потім із ним працювати, і не зрозуміло, як виходити з цієї делікатної ситуації. І це, знову ж таки, про культуру, яку повинен встановити керівник, і про діалог керівників.

Сергій Лапоног, заступник голови Національної служби здоров'я України, к. м. н., дитячий анестезіолог, військовий лікар:

«20% лікарської спільноти не дотримуються стандартів надання медичної допомоги… Треба прийняти цю реальність і не жити в сюрреалістичному світі».

Про лікарів-порушників. Ми все ж таки знаємо, що є закони Мерфі. І завжди знайдеться людина, яка житиме в абсолютно іншій матриці. На останніх конференціях звучали цифри, що 20% лікарської спільноти не дотримуються стандартів надання медичної допомоги. І це є абсолютно норма. Ми чітко розуміємо, що є 20% лікарів, які призначатимуть препарати (з недоведеною ефективністю. – Mind). Треба прийняти цю реальність і не жити в сюрреалістичному світі. 

Про трансформацію. Ситуація з медичними стандартами й підходами до лікування змінилася докорінно. Наведу яскравий приклад із військової медицини. У 2022 році був практично один стандарт надання допомоги при бойовій травмі. Але зараз кількість стандартів, які прив'язані до натівських протоколів надання медичної допомоги, не обмежується 25.

Про імплементацію та копіпаст. І тепер є інша історія – імплементація стандарту. Він може бути перекладений, його всі читають, у захоплені від доказовості. Але що я побачив, коли НСЗУ почала моніторинг.

Наприклад, коли доходить до лікування закритої черепно-мозкової травми середнього ступеня, то виходить так, що всі як призначали препарати ноотропної активності, так і призначають. Стримати цю історію неможливо. Тут є ще й попит самих пацієнтів: «Як це ви призначаєте парацетамол і відправляєте назад у підрозділ, якщо навіть мене не капаєте?» Оце «не капаєте» – це просто тавро пацієнтів, яке навішують як показник якості надання медичної допомоги до установи, до лікаря будь-якого фаху. Тобто тут ще й низький рівень обізнаності пацієнтів заважає імплементувати стандарти. 

Є більш загальний приклад. Стандарт має бути імплементований у закладі охорони здоров'я за певним маршрутом. Маршрут дій має бути доведений до всього колективу, який знає, що для певного пацієнта має бути певний порядок дій. Що в НСЗУ побачили по факту? Що береться стандарт, копіюється надавачем медичних послуг, від першої сторінки до останньої, і всі потім бездумно розписуються. Нібито класні речі у стандарті, але ж у принципі ніхто не зважає, що є певні особливості імплементації залежно від того, де фахівці надаватимуть допомогу. Може бути відстань від приймального відділення до КТ та діагностики не 2 метри, а 52 метри. Я утрирую ситуацію. Основна думка – що ми ці нюанси не враховуємо.

Ігор Свінціцький, к. м. н., доцент кафедри внутрішніх хвороб стоматологічного факультету університету ім. Богомольця, співавтор української версії посібника:

«Стандарти мають оновлюватися ледь не щорічно. Хоча більшість клінічних настанов і в Європі, і в Америці оновлюються один раз у три-чотири роки. В Україні взагалі деякі не оновлювалися десятиліттями».

Про доказову медицину. Доказова медицина – це не лише, власне кажучи, наявність тих доказів. Доказ – це лише один із трьох компонентів цього важливого поняття. Друге поняття – це критичне оцінювання або критичний аналіз доказів, які передбачають, зокрема, клінічний досвід в Україні. І третє, не менш важливе, – це повна інформована згода пацієнта на отримання цього лікування. Бо пацієнт має дістати повну інформацію про ті шляхи лікування, які він може отримати. Ця інформація має бути неупередженою, і вона має бути актуальною. Оскільки те, що було вчора, сьогодні вже може не працювати.

Про актуальність медичних стандартів. Проблема стандартизації в Україні насправді не виникла сьогодні, і навіть не 10 років тому. З 2012 року в країні запроваджена система адаптації клінічних настанов і розробки клінічних протоколів та стандартів медичної допомоги на засадах доказової медицини. Але до сьогодні ми маємо проблему в тому, що, на жаль, не всі й не завжди користуються актуальними знаннями.

Тобто вторинні, які аналізують первинні докази, а далі ми робимо ще третинні докази, які формуються у клінічних настановах та в посібниках і підручниках. Оце одночасно охопити простому лікарю, і навіть непростому, майже нереально. Лікарі потребують оперативного відстеження, узагальнення й критичної оцінки нових наукових даних для щоденної клінічної практики. Тому, я думаю, для нашої лікарської спільноти, зокрема, видання «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2025/26», є помічником, певним порадником у щоденній клінічній практиці.

Стандарти мають оновлюватися ледь не щороку. Хоча більшість клінічних протоколів і в Європі, і в Америці оновлюються один раз на три-чотири роки, а деякі навіть раз на 10 років. В Україні деякі протоколи взагалі не оновлювалися десятиліттями.

Микола Скавронський, заступник генерального директора мережі діагностичних центрів «Сінево Україна»:

«На жаль, в Україні ще й досі точиться велика дискусія навколо того, чи правильно використовувати стандарти і протоколи, чи треба більше спиратися на лікарську інтуїцію».

Про діагностику та лікарську інтуїцію. З нашого погляду, саме лабораторія, як частина медицини, найближча до доказовості за всі інші галузі. Бо в нас абсолютно все базується на цифрах, ми все вимірюємо. Це і є якраз база для подальших лікарських дій. На жаль, в Україні ще й досі точиться велика дискусія навколо того, чи правильно використовувати стандарти і протоколи, чи треба більше спиратися на лікарську інтуїцію.

Якщо в майбутньому ми будемо говорити про страхову медицину або розрахунки, скільки грошей треба на медицину в Україні, то порахувати й виміряти ефективність можна тільки тоді, коли воно весь час відбуватиметься однаково в однакових умовах.

Базою для всіх цих дуже високорівневих процесів якраз є доказова медицина. І, якщо всі лікарі дотримуватимуться цих принципів, буде набагато легше керувати охороною здоров'я у країні загалом. Це буде виграш і для клініки, і для лікарів, особливо щодо розподілу відповідальності за кейси. І також це буде вигідно для пацієнтів, бо вони отримуватимуть більш ефективне лікування. 

Про призначення лікарів і лабораторії. Лабораторний бізнес деякою мірою залежить від лікарів. На деяких конференціях мене питали: «А навіщо ви робите деякі тести, які є дуже сумнівними з погляду доказовості?».

Наприклад, останній раз мене запитали про дисбактеріоз. Трохи намагалися спровокувати; мовляв, ви ж заробляєте на цьому гроші. На що я відповів, що в нас був такий епізод, коли ми перестали його робити. Наші конкуренти дуже нам подякували й  почали заробляти ще більше грошей. А чому? Бо лікарі все одно призначають.

Тобто, навіть будучи адептом доказових правильних речей, якщо ти єдиний на ринку перестаєш це робити, ти тим самим просто даєш більше грошей іншим, хто все одно продовжує це робити. Тому ми повернулися до цього дослідження, бо, допоки лікарі призначатимуть такі аналіз, ми будемо їх робити.

Але ми теж зацікавлені в доказовості. Ми дуже б хотіли, щоб саме лікарі почали робити правильне призначення, і ми таким чином почали правильно виконувати свою роботу. Тому ми, організовуючи подібні дискусії та випуск посібників, фокусуємося саме на розвитку лікарської спільноти, щоб саме там відбувалися правильні процеси.