Самое главное о медреформе: 5 основных плюсов и 5 минусов

22 июня парламент должен будет рассмотреть во втором чтении проект закона о финансовых гарантиях государства для сферы медуслуг, а также попробовать повторно проголосовать за изменения в Бюджетный кодекс, связанные с такими гарантиями. Эти законы являются ключевыми для медреформы, которую с осени прошлого года пытается внедрить Министерство здравоохранения во главе с и. о. министра Ульяной Супрун. Правда, только этими актами вся «нормативка» новинок в медицине не исчерпывается.

Реформа предусматривает изменения в первом ( диагностика, создание института семейного врача, неотложная скорая помощь)  и втором (стационарное лечение) уровнях медицинской помощи. Третий уровень – высокоспециализированные больницы, центры и институты – реформа пока не затрагивать. Они сейчас работают на относительно приемлемом уровне и удовлетворяют большинство потребностей пациентов. По информации Mind, в Кабмине также пока отказались от идеи обязательной страховой медицины – бремя ляжет на бизнес, из-за повышения ставок ЕСВ. Авторы реформы убеждены, что бизнес пока не готов нести дополнительные расходы.

Каковы основные плюсы и минусы медреформы, что обсуждается? Мы собрали в одном месте все, что каждому нужно знать об изменениях в одной из важнейших отраслей.

ПЛЮСЫ

Финансирование потребностей пациентов вместо финансирования койко-мест.

Переход на принцип «деньги ходят за пациентом» закреплен в проекте закона №6327, который 8 июня приняла в первом чтении Верховная Рада. Сейчас распределение бюджетного финансирования происходит по принципу направления денег на медучреждение, в расчет берется статистика по количеству и занятости больничных коек.

В Минздраве считают, что это ведет к неэффективной трате денег и коррупции, и предлагают, чтобы государство платило за конкретные оказанные пациенту услуги. Для этого все врачи должны стать ФЛП – предпринимателями, получить лицензию и заключить договор с Национальной службой здоровья (органом, который планируется создать для распределения бюджетных средств). Служба будет распределять деньги между врачами или больницами в соответствии с запросами пациентов. Врачи, в свою очередь, будут конкурировать за пациентов, поскольку тот сможет сам выбирать врача или поменять его, если тот не устроит.

Количество подписанных с пациентами договоров будет влиять на объем средств, которые врач получит от государства. Правда, для регистрации договоров с пациентами и ведения четкого учета их обращений и недугов еще нужно создать электронную систему – eHealth. Пока этот процесс в зачаточном состоянии.

Реимбурсация – честная сооплата, сокращение доли неформальных платежей врачам.

Пакет гарантированных государством услуг, а также принципы реимбурсации (компенсации платы за медуслуги) легитимизируют статус-кво украинской медицины, которая по факту для пациента уже давно не является бесплатной. Весь спектр медицинских услуг будет поделен на уровни: первичная медицинская помощь, вторичная (специализированная), высокоспециализированная медпомощь, а также экстренная и паллиативная. При этом они попадают в три группы. Первая – та, по которой государство будет полностью покрывать расходы на необходимое лечение. Сюда относятся первичная, экстренная и паллиативная помощь. Гарантии государства по оплате этих видов помощи будут подкреплены утвержденным Кабмином списком медуслуг и медикаментов. Именно этот список ляжет в основу распределения тех средств, которые выделяются на медицину по  конкретным адресатам.

Что именно относится к этим видам помощи? «Первичка» – это практически все услуги, которые сегодня пациент получает в поликлинике или фельдшерском пункте, – будет покрывать до 80% всех обращений пациентов.

Экстренная – обращение по скорой, все виды неотложной и реанимационной помощи, которые не являются плановыми. Сюда относятся, к примеру, инфаркты и инсульты.

Паллиативная помощь – уход за тяжелобольными.

Во вторую группу попадет специализированная и высокоспециализированная помощь – стационарное лечение и плановые операции, здесь вводится принцип сооплаты. Это значит, что государство покроет какую-то часть лечения, а часть должен будет покрыть пациент – собственными средствами или страховыми платежами. В «красную» группу – 0% госпокрытия – попадут эстетическая медицина, стоматология для взрослых, обращения без направления, лекарства с недоказанной эффективностью.

Ко второму чтению, по предложению парламентского комитета, в законопроект о госгарантиях будет включено положение о распространении гарантий первичной помощи на всю педиатрию (для детей до 14 лет), а также ведение беременности и роды, говорит Игорь Яковенко, научный консультант Института общественно-экономических исследований.

Усиление института «семейного врача», упор на профилактику.

В Минздраве считают, что для Украины может быть полезной практика других стран, имеющих сильный институт «семейных врачей». Например, в США на этом уровне предоставляется 80% всех медуслуг, а в Украине пока только 20%. Поэтому важным условием реформы является существенное усиление медпомощи первичного звена.

«Этот доктор будет знать своего пациента, будет его вести и разбираться в его истории болезни», – говорит Супрун. Теперь пойти, например, сразу к лору будет нельзя – только через направление от семейного врача. Также только врачи этой категории смогут выписывать медикаменты в рамках реимбурсации, то есть компенсации стоимости лекарств.

Такой врач, говорит Супрун, будет вести от 1500 до 2000 семей в год и сможет заработать ежегодно до 150 000 гривен. Пока институт «семейных врачей» распространен слабо. По оценкам Яковенко, врачей такой специализации в Украине не более 8000. Тогда как в ходе реформирования потребность может составить около 20 000 таких специалистов. Постоянное наблюдение у одного специалиста позволит выявлять значительную часть заболеваний еще на ранней стадии, улучшить оповещение населения о профилактических мерах и ЗОЖе. Кстати, о поиске своего семейного врача каждый украинец должен задуматься уже сейчас: ожидается, что система заработает с начала следующего года.

Переход на международные протоколы лечения, стандартизация.

Одно из нововведений в рамках реформы утверждено приказом Минздрава №1422 29 декабря 2016 года. Суть в том, что медикам теперь разрешается использовать в своей практике международные протоколы лечения – без адаптации, которую раньше они должны были проходить в Украине, и даже без перевода. Для хорошего грамотного врача это как глоток свежего воздуха, отмечают специалисты. До сих пор многие доктора были вынуждены идти на нарушение клинических протоколов, которые иногда содержат элементы не только бездоказательной медицины и средневековых предрассудков, но и коррупционной составляющей.

Правда, критикам этого шага тоже есть что сказать. «Многих западных протоколов в Украине просто невозможно придерживаться», – утверждает президент Всеукраинского совета защиты прав и безопасности пациентов Виктор Сердюк.

Во-первых, потому что часть препаратов просто не зарегистрирована в Украине из-за их высокой цены. Хотя в Минздраве считают, что новые протоколы создадут спрос на эти препараты и простимулируют производителей завести их на наш рынок.

Во-вторых – потому что диагностика многих заболеваний в Украине затруднена из-за отсутствия необходимого современного оборудования. Нужно брать за основу лучшие западные практики, но все-таки адаптировать протоколы, говорит Сердюк.

Тем более что этот процесс в Украине идет полным ходом: Государственный экспертный центр при Минздраве уже унифицировал свыше 100 протоколов, хотя это капля в море – всего их тысячи. Недовольство многих вызывает норма о том, что пациент должен будет сам выбрать, по какому протоколу врач должен его лечить – критики реформы называют это перекладыванием ответственности на пациента.  Известный педиатр, доктор Евгений Комаровский считает, что переход на международные протоколы – эффективный способ борьбы с агрессивным продвижением в Украине гомеопатических препаратов и препаратов с недоказанной эффективностью.

Автономизация медучреждений.

В начале апреля парламент принял Закон «О внесении изменений в некоторые законодательные акты Украины относительно совершенствования законодательства по вопросам деятельности учреждений здравоохранения» (регистрационный № 2309а-д), или закон «об автономизации медучреждений».

Следствием станет превращение больниц из бюджетных организаций в коммунальные предприятия, закон обеспечивает переход больниц на договорную основу во взаимоотношениях с пациентами. Этот нормативный акт даст возможность больницам развиваться, говорит глава парламентского комитета по вопросам здравоохранения Ольга Богомолец.

Они получили возможность самостоятельно принимать решения о том, как распределять полученное финансирование, какие направления медпомощи нужно усилить, а от каких, возможно, отказаться. По факту этот закон – элемент новой системы финансирования медицины: благодаря ему клиники получили право официально брать деньги с пациентов. Большая самостоятельность поможет эффективнее распоряжаться полученными деньгами (например, сэкономив на каких-то издержках, направлять средства на закупку необходимого оборудования). Раньше все неиспользованные деньги клиники должны были возвращать в бюджет. Главным недостатком закона можно назвать то, что противники реформы протолкнули норму о необязательной, а добровольной автономизации медучреждений. Это дает возможность еще долго саботировать реформу на местах. 

МИНУСЫ

Оптимизация количества больниц – госпитальные округа.

Смещение акцента в распределении средств с инфраструктуры (больниц) на пациента, а также усиление звена первичной помощи и рост количества семейных врачей предполагает, что какая-то часть медучреждений станет лишней.

С одной стороны, это значит, что объем бюджетных средств, направляемый оставшимся больницам, будет увеличен, это позволит улучшить их материально-техническое обеспечение. С другой стороны – граждане и врачи очень боятся, что некоторые больницы закроют, а альтернативные пункты первичной помощи так и не появятся. Особенно возможность остаться без доступной медпомощи волнует жителей сельской местности.

Будут ли действительно закрывать больницы? Пока точно не известно, хотя сторонники реформы по модели Минздрава говорят о том, что речь идет, скорее, о перепрофилировании. С целью оптимизации больничного фонда будут создаваться госпитальные округа (ГО). Суть и порядок изложены в постановлении Кабмина № 932 от  30 ноября 2016 года. Госпитальный округ – это инструмент сотрудничества общин, объясняют в министерстве, все решения в их рамках будут приниматься исключительно местными общинами.

Центр округа будет располагаться в населенном пункте, где есть 40 000 жителей и более, и обслуживать регион с 200 000 жителей. Совет округа сам будет решать, сколько ему необходимо больниц, однако в центре ГО должна будет находиться как минимум одна многопрофильная больница интенсивного лечения второго уровня. Медучреждение должно будет обеспечивать предоставление специализированной медпомощи в условиях круглосуточного стационара, дневного стационара или в амбулаторных условиях, обязательно иметь отделение скорой помощи. Другими словами, будет объединять в себе полноценную больницу по разным направлениям, поликлинику и неотложную помощь.

Идея в следующем: чтобы сэкономить на коммунальных платежах, общины сами будут принимать решение о закрытии «лишних» медучреждений. Член внешнего экспертного совета при ОО «Медицинский контроль», директор компании MCG Дмитрий Подтуркин отмечает, что в общей госсубвенции на медицину коммунальные платежи больниц составляют не более 10–15%, а самая их значимая часть, от 65 до 86%, – это зарплаты персоналу, то есть экономить фактически придется, увольняя врачей.

«Идея госпитальных округов хороша, но преждевременна. Сначала нужно завершить территориально-административную реформу, и тогда общины уже сами буду принимать эти решения. После массовых протестов, кажется, в Минздраве это поняли, поэтому уже не «педалируют» так активно эту тему», – говорит Подтуркин.

Нарушение положения статьи Конституции Украины.

Формулировка статьи 49 Основного Закона Украины о праве каждого на охрану здоровья, медицинскую помощь и медицинское страхование – одна из наиболее жестких (по объему взятых на себя государством обязательств) среди всех Конституций стран СНГ и Восточной Европы. В ней не только прописано, что «охрана здоровья обеспечивается государственным финансированием соответствующих социально-экономических, медико-санитарных и оздоровительно-профилактических программ», а также что «государство создает условия для эффективного и доступного для всех граждан медобслуживания».

Далее речь идет о том, что «в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения медпомощь предоставляется бесплатно», а «существующая сеть таких учреждений не может быть сокращена». Таким образом, навеки закреплено существование системы Семашко, направленной на финансирование и развитие больничной инфраструктуры.

Что с этим делать? Об изменении норм Конституции речь не идет – в нынешней конфигурации парламента это сделать практически невозможно. Но юристы отмечают, что можно не согласиться с тем, что реформа нарушает Конституцию. Все, кто когда-либо пытался реформировать украинскую медицину, упирались в  статью 49, и она их останавливала, говорит партнер ЮФ Marchenko Danevych, сопредседатель комитета по вопросам здравоохранения Американской торговой палаты в Украине Борис Даневич.

И это, казалось бы, неизбежно. Однако можно посмотреть и под другим углом. «Нарушение только этого одного положения всех останавливает, и в то же время никого не останавливает тот факт, что без реформы нарушаются все остальные положения. Ведь они предусматривают целый ряд прав и гарантий насчет обязательств  государства в сфере охраны здоровья, которые сейчас систематически нарушаются», – отмечает Даневич.

Неясный механизм распределения сооплаты и формирования тарифов.

Покрытие государством гарантированного пакета медпомощи предполагает утверждение детализированного перечня медикаментов и услуг, которые будут оплачены из госбюджета. Этот перечень ежегодно будет разрабатываться Национальной службой здоровья, согласовываться с Минздравом и утверждаться Кабмином. Он же будет разрабатывать тарифы сооплаты, согласно которым врачи и медучреждения получат компенсацию от государства за второй и третий уровни помощи.

Тарифы для реимбурсации должны быть едины для всей Украины, говорится в проекте закона, но Кабмин может применять к ним корректирующие коэффициенты на также единых для всей страны принципах. Ожидается, что с 1 января 2020 года, после принятия и вступления в силу всех нормативных актов по медреформе, тарифы реимбурсации и перечень гарантированных услуг будет утверждаться Верховной Радой в рамках госбюджета на следующий год.

В то же время пока нет никаких данных о том, как будет распределяться сооплата между государством и пациентом, а также какие именно услуги и медикаменты будут входить в гарантированный пакет. «Если нужна операция по шунтированию, которая стоит $4000 долларов, сколько сможет заплатить государство – 20, 80 или 50%?» – спрашивает Яковенко.

Более того, эксперты опасаются, что этого пока не понимают и в Минздраве. У государства сегодня нет представления о том, во сколько обходится государству лечение пациента от той или иной болезни, утверждает Богомолец. Чтобы это понять, необходимо рассчитать себестоимость согласно стандартам лечения, провести сравнение цен для разных моделей. Яковенко считает, что тогда будет ясно – расчет на «карман граждан» неверный, большинство не сможет заплатить за необходимую помощь. Выходом, с его точки зрения, может быть введение обязательного медицинского страхования на ту часть услуг, которые государство покрывать не сможет. 

Негативный опыт пилотных проектов по внедрению реимбурсации и «семейной медицины».

Многие из положений нынешней реформы – далеко не новшества, внедрять те или иные новые модели в области охраны здоровья пробуют уже много лет, напоминает  Яковенко. И опыт некоторых из них может говорить о том, что Украина пока не готова к решительным шагам. Так, в 2012–2013 годах на базе Киева, Винницкой, Донецкой и Днепропетровской областей проводился пилотный проект по отделению первичного звена медицинской помощи. Было увеличено для него финансирование, проведена переквалификация (путем обучения на краткосрочных курсах) на врачей семейной медицины. Расширена сеть амбулаторий первичной помощи, врачам вручили сумки семейных врачей.

Однако эксперимент был вскоре приостановлен, а его результаты признаны неудовлетворительными, следует из отчета Института экономических исследований и политических консультаций. План и цели реформирования не были четко донесены до врачей и пациентов, не были учтены структура сети учреждений и их потребности в финансировании, отмечает автор исследования, аналитик института Александра Бетлий.

Развитие первичного звена местами произошло за счет ущемлений интересов вторичного, и без того сложная коммуникация между ними еще более усложнилась. Было рекомендовано начинать реформу с ее популяризации, подкрепления качественным управленческим персоналом, а также оптимизации лечебных учреждений.

«Одной из причин неудовлетворительного результата стало отсутствие комплексного подхода к реформе, надлежащего планирования и необходимого финансирования», – заключает Бетлий. К слову, то же самое вменяют и нынешним реформаторским шагам Минздрава. «Сама концепция реформы является нечеткой и непродуманной, какая модель взята за основу – непонятно», – говорит Подтуркин.

То, как будет работать программа реимбурсации, можно соотнести с уже работающей с апреля этого года программой «Доступные лекарства». Она предполагает, что пациент получает по рецепту бесплатно некоторые препараты против сердечно-сосудистых заболеваний, диабета II типа и бронхиальной астмы. На деле препараты можно найти в очень ограниченном количестве аптек, за ними стоят огромные очереди и разбирают их очень быстро. Бюджет программы – 750 млн грн, но, по словам экспертов, это примерно в 10 раз меньше, чем нужно. Отсюда – нежелание аптек принимать участие в эксперименте.

В 2013 году уже проводилась подобная программа с реимбурсацией по гипертензии. Отечественные производители тогда пролоббировали почти эксклюзивный доступ к программе, однако довольны остались не все: бюрократическая государственная машина фактически заставила аптеки прокредитовать государство, и торговать этими препаратами оказалось не выгодно. С некоторыми в итоге так и не рассчитались до конца.

Недостаточная мотивация врачей к изменениям.

Главным двигателем реформы в медицине должны стать сами медработники: как раз на них ложится значительная тяжесть преобразований. Однако именно это звено демонстрирует максимальный саботаж и сопротивление, является источником критики. Почему? Механизмы реформы не предлагают им достаточную мотивацию для изменения образа жизни и работы, либо они его там не видят. 

Например, по подсчетам Минздрава, госпокрытие на одного пациента для семейного врача составит около 250 грн в месяц, максимально разрешенное количество пациентских договоров для одного врача составит 2500 в год. Это позволит практике с таким оборотом зарабатывать около 35 000 грн в месяц, после вычета всех расходных материалов останется 25 000 (расчеты Минздрава). Это – зарплата врача и медсестры, инвестиции в развитие практики. Конечно, не так и мало, например, для сельского фельдшера с нынешней минимальной зарплатой 3200 грн. Однако такое количество пациентов еще нужно суметь набрать. Многим необходимо будет переучиваться, и это вряд ли будет доступно врачам пенсионного возраста, которых, по оценкам министерства, в Украине не менее 16%. Подготовка семейного – в некотором роде универсального – врача относится к одной из самых сложных и требует восьми лет обучения. Пройдя курсы переквалификации продолжительностью в несколько месяцев, врачи вряд ли будут чувствовать себя уверенно. А ведь переобучение потребуется не менее чем 10 000–12 000 специалистов.

В то же время сами медработники уверены, что главная проблема украинской медицины – хроническое недофинансирование. По данным профильного комитета ВР, бюджетные расходы на медицину в Украине в 2017 году составляют 2,1% от ВВП, еще примерно полпроцента поступает от местных властей.

В странах Европы этот показатель – не мене 5% от ВВП, не говоря уже о том, что в абсолютном выражении эти цифры намного выше. В ходе реформы эта цифра будет расти, утверждают в ведомстве Супрун. Так, к 2021 году запланировано уже 3,8% от ВВП – 146 млрд грн (вместо нынешних 55 млрд). При этом доля частных расходов граждан в общих затратах на охрану здоровья должна сократиться с почти 52% в 2017 году до 26% к 2021-м. Осталось реализовать эти заманчивые цифры в противоречивых украинских реалиях.