Найголовніше про медреформу: 5 основних плюсів та 5 мінусів

22 червня парламент має розглянути в другому читанні проект закону про фінансові гарантії держави для сфери медпослуг, а також спробувати повторно проголосувати за зміни до Бюджетного кодексу, пов'язані з такими гарантіями. Ці закони є ключовими для медреформи, яку з осені минулого року намагається впровадити Міністерство охорони здоров'я на чолі з в.о. міністра Уляною Супрун. Правда, лише цими актами вся «нормативка» новинок у медицині не вичерпується.

Реформа передбачає зміни в першому – діагностиці, створенні інституту сімейного лікаря, невідкладної швидкої допомоги – та другому – стаціонарному лікуванні – рівнях медичної допомоги. Третій рівень – високоспеціалізовані лікарні, центри та інститути – реформа поки що не зачіпатиме. Вони зараз функціонують на відносно прийнятному рівні та вирішують більшість потреб пацієнтів. За інформацією Mind, у Кабміні також поки що відмовилися від ідеї обов'язкової страхової медицини –  тягар ляже на бізнес, через підвищення ставок ЄСВ. Автори реформи переконані, що бізнес поки що не готовий нести додаткові витрати.

Які основні плюси і мінуси медреформи, що обговорюється? Ми зібрали в одному місці все, що кожному потрібно знати про зміни в одній з найважливіших галузей.

Плюси

Фінансування потреб пацієнтів замість фінансування ліжко-місць

Перехід на принцип «гроші ходять за пацієнтом» закріплений в проекті Закону №6327, який 8 червня ухвалила в першому читанні Верховна Рада. Зараз розподіл бюджетного фінансування відбувається за принципом спрямування грошей на медустанову. До розрахунку береться статистика за кількістю й зайнятістю лікарняних ліжок.

У МОЗ вважають, що це веде до неефективних витрат грошей і корупції. І пропонують, щоб держава платила за конкретні надані пацієнту послуги. Для цього всі лікарі повинні стати ФОПами – підприємцями, отримати ліцензію і укласти договір з Національною службою здоров'я (органом, який планується створити для розподілу бюджетних коштів). Служба розподілятиме кошти між лікарями або лікарнями відповідно до запитів пацієнтів. Лікарі, у свою чергу, конкуруватимуть за пацієнтів, оскільки ті зможуть самі вибирати спеціаліста або поміняти його, якщо він не влаштує.

Кількість укладених з пацієнтами договорів впливатиме на обсяг коштів, які лікар отримає від держави. Правда, для реєстрації договорів з пацієнтами та ведення чіткого обліку їхніх звернень та захворювань ще потрібно створити електронну систему – eHealth. Поки цей процес у зародковому стані.

Реімбурсація – чесна співоплата, скорочення частки неформальних платежів лікарям

Пакет гарантованих державою послуг, а також принципи реімбурсації (компенсації плати за медпослуги) легітимізує статус-кво української медицини, яка фактично для пацієнта вже давно не є безкоштовною. Весь спектр медичних послуг буде чітко поділений на рівні: первинна медична допомога, вторинна (спеціалізована), високоспеціалізована медична допомога, а також екстрена та паліативна. І усі вони потрапляють у три групи. Перша – та, за якою держава повністю покриватиме необхідне лікування. Це стосується первинної, екстреної та паліативної допомоги. Гарантії держави з оплати цих видів допомоги будуть підкріплені списком медпослуг і медикаментів, які має затвердити Кабмін. Саме цей список ляже в основу розподілу за конкретним адресатам тих коштів, які виділяються на медицину.

Що саме належить до цих видів допомоги? Первинна допомога – це практично всі послуги, які сьогодні пацієнт отримує в поліклініці або у фельдшерському пункті – покриватиме до 80% всіх звернень пацієнтів.

Екстрена – звернення по швидкій, всі види невідкладної і реанімаційної допомоги, які не є плановими. Сюди належать, наприклад, інфаркти та інсульти.

Паліативна допомога – догляд за тяжкохворими.

До другої групи потрапить спеціалізована та високоспеціалізована допомога – стаціонарне лікування і планові операції, тут вводиться принцип співоплати. Це означає, що держава покриє якусь частину лікування, а частину повинен буде сплатити пацієнт – за рахунок власних коштів або страхових платежів. У «червону» групу – 0% держпокриття – потраплять естетична медицина, стоматологія для дорослих, звернення без направлення, ліки з недоведеною ефективністю.

«За пропозицією парламентського комітету до другого читання в законопроект буде включено положення про поширення гарантій первинної допомоги на всю педіатрію (для дітей до 14 років), а також вагітність і пологи», – говорить Ігор Яковенко, науковий консультант Інституту суспільно-економічних досліджень, який бере участь в обговоренні акту.

Посилення інституту «сімейного лікаря», акцент на профілактику

У МОЗі вважають, що для України може бути корисною практика інших країн, що мають сильний інститут «сімейних лікарів». Наприклад, у США на цьому рівні надається 80% усіх медпослуг, а в Україні поки – лише 20%. Тому важливою умовою реформи є істотне посилення медичної допомоги первинної ланки.

«Цей доктор знатиме свого пацієнта, буде його вести і розбиратися в його історії хвороби», – говорить Уляна Супрун. Тепер піти, наприклад, відразу до травматолога буде не можна – тільки через направлення від сімейного лікаря. Це має водночас зняти навантаження на лікарів другої ланки. Також тільки лікарі цієї категорії (сімейні) зможуть виписувати медикаменти в рамках реімбурсації, тобто компенсації вартості ліків.

Такий лікар, стверджує Супрун, вестиме від 1500 до 2000 сімей на рік і зможе заробити щорічно до 150 000 грн. Поки інститут сімейних лікарів поширений слабо. За оцінками Ігоря Яковенко, лікарів такої спеціалізації в Україні не більше 8000. Тоді як у ході реформування потреба може вирости до 20 000 таких фахівців. Постійне спостереження у одного фахівця дозволить виявляти значну частину захворювань ще на ранній стадії, поліпшити оповіщення населення про профілактичні заходи і здоровий образ життя, вважають в міністерстві. До речі, про пошук свого сімейного лікаря кожен українець має замислитись вже зараз: очікується, що система запрацює з початку наступного року.

Перехід на міжнародні протоколи лікування, стандартизація

Одне з нововведень у рамках реформи, яке затверджене наказом МОЗ №1422 29 грудня 2016 року. Суть у тому, що медикам тепер дозволяється використовувати у своїй практиці міжнародні протоколи лікування – без адаптації, яку раніше вони повинні були проходити в Україні, і навіть без перекладу. Для хорошого грамотного лікаря це – як ковток свіжого повітря, відзначають фахівці. Досі вони були змушені йти на порушення клінічних протоколів, які іноді містять не лише елементи бездоказовій медицини і середньовічних забобонів, але і корупційної складової.

Правда, критикам цього кроку теж є що сказати. «Багатьох західних протоколів в Україні просто неможливо дотримуватися», – стверджує президент Всеукраїнської ради захисту прав та безпеки пацієнтів Віктор Сердюк.

По-перше, тому що частина препаратів просто не зареєстрована в Україні через їхню високу ціну. Хоча в МОЗ вважають, що нові протоколи створять попит на ці препарати і простимулюють виробників завести їх на наш ринок.

По-друге, оскільки діагностика багатьох захворювань в Україні ускладнена через відсутність необхідного сучасного обладнання. Потрібно брати за основу кращі західні практики, але все-таки адаптувати протоколи, впевнений Сердюк.

Тим більше що цей процес в Україні вже набирає обертів: Державний експертний центр при МОЗі вже уніфікував понад 100 протоколів, хоча це крапля в морі – загалом їх тисячі. Невдоволення у багатьох викликає норма про те, що пацієнт муситиме сам обрати, за яким протоколом лікар повинен його лікувати: критики реформи називають це перекладанням відповідальності на пацієнта. Відомий педіатр, доктор Євген Комаровський вважає, що перехід на міжнародні протоколи – ефективний спосіб боротьби з агресивним просуванням в Україні гомеопатичних препаратів та препаратів з недоведеною ефективністю.

Автономізація медичних закладів

На початку квітня парламент прийняв Закон «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо вдосконалення законодавства з питань діяльності закладів охорони здоров'я» (реєстраційний №2309а-д), або закон «про автономізацію медустанов».

Наслідком стане перетворення лікарень з бюджетних організацій на комунальні підприємства, також документ забезпечує перехід лікарень на договірну основу у взаємовідносинах з пацієнтами. «Цей нормативний акт дасть можливість лікарням розвиватися», – каже голова парламентського комітету з питань охорони здоров'я Ольга Богомолець.

Вони отримали можливість самостійно приймати рішення про те, як розподіляти отримане фінансування, які напрямки медичної допомоги потрібно посилити, а від яких, можливо, відмовитися. Водночас це – елемент нової системи фінансування медицини: завдяки закону клініки отримали право офіційно брати гроші з пацієнтів. Велика самостійність допоможе ефективніше розпоряджатися отриманими грошима – наприклад, заощадивши на якихось витратах, направляти їх на закупівлю необхідного обладнання. Раніше всі невикористані гроші клініки повинні були повертатися до бюджету. Головним недоліком закону можна назвати те, що противники реформи проштовхнули норму про необов'язкову, добровільну автономізацію медустанов. Це дає можливість ще довго саботувати реформу на місцях.

Мінуси

Оптимізація кількості лікарень – госпітальні округи

Зміщення акценту в розподілі коштів з інфраструктури (лікарень) на пацієнта, а також посилення ланки «первинної допомоги» і зростання кількості сімейних лікарів передбачає, що якась частина медустанов стане зайвою.

З одного боку, це означає, що обсяг бюджетних коштів, який буде направлено на решту лікарень, збільшиться. Це дозволить поліпшити їхнє матеріально-технічне забезпечення. З іншого боку – громадяни і лікарі дуже бояться того, що деякі лікарні закриють, а альтернативні пункти первинної допомоги так і не з'являться. Особливо ризик залишитись без доступної медичної допомоги хвилює жителів сільської місцевості.

Чи будуть дійсно закривати лікарні? Поки точно не відомо, хоч прихильники реформи за моделлю МОЗу кажуть про те, що йдеться швидше про перепрофілювання. З метою оптимізації лікарняного фонду створюватимуться госпітальні округи. Суть і порядок викладені в постанові Кабміну №932 від 30 листопада 2016 року. Госпітальний округ (ГО) – це інструмент співпраці громад, пояснюють у МОЗ, усі рішення в їхніх рамках прийматимуться виключно місцевими громадами.

Центр округу буде розташовуватися в населеному пункті з 40 000 жителів і більше і обслуговувати регіон з не менш ніж 200 000 жителів. Рада округу сама вирішуватиме, скільки йому необхідно лікарень, проте в центрі ГО повинна буде знаходитися як мінімум одна багатопрофільна лікарня інтенсивного лікування другого рівня. Медустанова повинна буде забезпечувати надання спеціалізованої медичної допомоги в умовах цілодобового стаціонару, денного стаціонару або амбулаторії, з обов'язковим відділенням швидкої допомоги. Іншими словами, буде об'єднувати в собі повноцінну лікарню за різними напрямками, поліклініку та невідкладну допомогу.

Ідея полягає в тому, що заради заощадження на комунальних виплатах громади самостійно прийматимуть рішення про закриття «зайвих» медустанов. Член зовнішньої експертної ради при ГО «Медичний контроль», директор компанії MCG Дмитро Подтуркін зазначає, що в загальній держсубвенції на медицину комунальні платежі лікарень складають не більше 10–15%, тоді як найбільш значна їх частина, від 65 до 86% – це зарплати персоналу.

Тобто зекономити буде можливо, лише звільняючи лікарів. «Ідея госпітальних округів добра, але передчасна. Спочатку потрібно завершити територіально-адміністративну реформу, і тоді громади вже самі прийматимуть ці рішення. Здається, після масових протестів у МОЗ це зрозуміли, тому вже не педалюють так активно цю тему», – говорить Подтуркін. Однак більшість спеціалістів погоджується, що без оптимізації інфраструктури вивільнити кошти для розвитку медицини буде дуже складно.

Порушення положення статті Конституції України

Формулювання статті 49 основного Закону України про право кожного на охорону здоров'я, медичну допомогу та медичне страхування – одна з найбільш жорстких (за обсягом зобов'язань, що взяла на себе держава) серед усіх Конституцій країн СНД і Східної Європи. У ній не лише написано, що «охорона здоров'я забезпечується державним фінансуванням відповідних соціально-економічних, медико-санітарних і оздоровчо-профілактичних програм», а також що «держава створює умови для ефективного і доступного для всіх громадян медобслуговування».

Далі йдеться про те, що «в державних і комунальних закладах охорони здоров'я медична допомога надається безоплатно», а «існуюча мережа таких закладів не може бути скорочена». Таким чином, навіки закріплено тріумф системи Семашко, спрямованої на фінансування і розвиток лікарняної інфраструктури.

Чи потрібна для реформи зміна норм Конституції? Ні, у тому числі тому, що в нинішній конфігурації парламенту це зробити практично неможливо. Але юристи відзначають, що можна не погодитися з тим, що реформа порушує Конституцію. «Всі, хто будь-коли намагався реформувати українську медицину, упиралися в 49-ту статтю, і вона їх зупиняла», – зазначає партнер ЮФ Marchenko Danevych, співголова комітету з питань охорони здоров'я Американської торговельної палати в Україні Борис Даневич.

І це, здавалося б, неминуче. Однак можна подивитися і під іншим кутом. «Порушення тільки цього одного положення всіх зупиняє, тоді як нікого не зупиняє той факт, що без реформи порушуються всі інші положення цієї ж статті. Адже вони передбачають цілу низку прав і гарантій щодо зобов'язань держави у сфері охорони здоров'я, які зараз систематично порушуються», – говорить Даневич.

Незрозумілий механізм розподілу співоплати і формування тарифів

Покриття державою гарантованого пакету медичної допомоги передбачає затвердження детального переліку медикаментів та послуг, які будуть оплачені з держбюджету. Цей перелік буде щорічно розробляти Національна служба здоров'я, узгоджувати МОЗ і затверджувати Кабмін. Він же розроблятиме тарифи співоплати, згідно з якими лікарі та медичні заклади отримають компенсацію від держави за другий і третій рівні допомоги. Тарифи для реімбурсації можуть змінюватися щороку.

Водночас вони повинні бути єдині для всієї України, йдеться в проекті закону, але Кабмін може застосовувати до них коригувальні коефіцієнти на принципах, також єдиних для всієї країни. Очікується, що з 1 січня 2020 року, після прийняття і набуття сили всіх нормативних актів щодо медреформи, тарифи реімбурсації та перелік гарантованих послуг затверджуватиметься Верховною Радою в рамках держбюджету на наступний рік.

Водночас поки немає жодних даних про те, як розподілятиметься співоплата між державою і пацієнтом, а також які саме послуги і медикаменти будуть включені до гарантованого пакету. «Якщо потрібна операція з шунтування, яка коштує $4000, скільки зможе заплатити держава – 20, 80 або 50%?» – запитує Яковенко.

Навіть більше, експерти побоюються, що цього поки не розуміють і в МОЗі. «У держави сьогодні немає уявлення про те, у скільки обходиться державі лікування пацієнта від тієї чи іншої хвороби», – стверджує Ольга Богомолець. Щоб це зрозуміти, необхідно розрахувати собівартість відповідно до стандартів лікування, провести порівняння для різних моделей. Ігор Яковенко вважає, що тоді буде ясно – розрахунок на «кишеню громадян» невірний, більшість не зможе заплатити за необхідну допомогу. Виходом, з його точки зору, може бути введення  обов'язкового медичного страхування на ту частину послуг, які держава покривати не зможе, одночасно з гарантованим держпакетом.

Негативний досвід пілотних проектів з впровадження реімбурсації та «сімейної медицини»

Багато з положень нинішньої реформи – далеко не нововведення. «Впроваджувати ті чи інші нові моделі в області охорони здоров'я намагаються вже багато років», – нагадує Ігор Яковенко. І досвід деяких з них може говорити про те, що Україна поки не готова до рішучих кроків. Так, у 2012–2013 роках на базі Києва, Вінницької, Донецької та Дніпропетровської областей проводився пілотний проект з відділення первинної ланки медичної допомоги. Було збільшено фінансування для нього, проведено перекваліфікацію лікарів на докторів «сімейної медицини» шляхом навчання на короткотермінових курсах. Розширили мережу амбулаторій первинної допомоги, лікарям вручили сумки сімейних лікарів.

Однак експеримент був незабаром припинений, а його результати визнані незадовільними, випливає зі звіту про проект Інституту економічних досліджень і політичних консультацій. «План і цілі реформування не були чітко донесені до лікарів і пацієнтів, не було враховано структуру мережі закладів та їхні потреби у фінансуванні», – зазначає автор дослідження, аналітик інституту Олександра Бетлій.

Розвиток первинної ланки місцями відбувся за рахунок дискримінації інтересів вторинної, а й без того складна комунікація між ними ще ускладнилася. Було рекомендовано починати реформу з її популяризації, підкріплення якісним управлінським персоналом, а також оптимізації лікувальних установ.

«Однією з причин незадовільного результату стала відсутність комплексного підходу до реформи, належного планування та необхідного фінансування», – робить висновок Бетлій. До речі, те ж саме закидають і нинішнім реформаторським крокам МОЗу. «Сама концепція реформи є нечіткою і непродуманою, яка модель взята за основу – незрозуміло», – зазначає Подтуркін.

Те, як працюватиме програма реімбурсації, можна співвіднести з уже діючою з квітня цього року програмою «Доступні ліки». Вона передбачає, що пацієнт отримує за рецептом безкоштовно деякі препарати проти серцево-судинних захворювань, діабету II типу і бронхіальної астми. У реальності препарати можна знайти в дуже обмеженій кількості аптек, за ними стоять величезні черги і розбирають їх дуже швидко. Бюджет програми – 750 млн грн, але, за словами експертів, це приблизно в 10 разів менше, ніж потрібно. Звідси – небажання аптек брати участь у експерименті.

У 2013 році вже проводилася подібна програма з реімбурсацією по гіпертензії. Вітчизняні виробники тоді пролобіювали майже ексклюзивний доступ до програми, проте задоволені залишилися не всі: бюрократична державна машина фактично змусила аптеки прокредитувати державу, і торгувати цими препаратами виявилося невигідно. З деякими постачальниками в результаті повністю так і не розрахувалися.

Недостатня мотивація до змін для лікарів

Головним двигуном реформи в медицині повинні стати самі медпрацівники: на них лягає найбільш значний тягар перетворень. Однак саме ця ланка демонструє максимальний саботаж і опір і є джерелом критики. Чому? Механізми реформи не пропонують їм достатню мотивацію для зміни способу життя і роботи, або ж вони його там не бачать.

Наприклад, за підрахунками МОЗ, держпокриття на одного пацієнта для сімейного лікаря складе близько 250 грн на місяць, максимально дозволена кількість пацієнтських договорів для одного лікаря становитиме 2500 на рік. Це дозволить практиці з таким оборотом заробляти близько 35 000 грн на місяць, після вирахування всіх витратних матеріалів залишиться 25 000 (розрахунки МОЗ). Це – зарплата лікаря і медсестри, інвестиції в розвиток практики. Звичайно, не так і мало, наприклад, для сільського фельдшера з нинішньої мінімальною зарплатою 3200 грн. Однак таку кількість пацієнтів ще потрібно зуміти набрати. Багато хто муситиме перенавчатись, і це навряд чи буде доступно лікарям пенсійного віку, яких, за оцінками МОЗ, в Україні не менше 16%. Підготовка сімейного – у певному розумінні універсального – лікаря належить до однієї з найскладніших і вимагає вісім років навчання. Відвідування курсів перекваліфікації тривалістю в декілька місяців навряд чи додасть лікарям впевненості в новій спеціалізації. Але ж перенавчання буде необхідно не менше ніж для 10 000–12 000 фахівців.

Водночас самі медпрацівники впевнені, що головна проблема української медицини – хронічне недофінансування. За даними профільного комітету ВР, бюджетні витрати на медицину в Україні в 2017 році складають 2,1% від ВВП, ще приблизно піввідсотка надходить від муніципалітетів.

У країнах Європи цей показник – не менше 5% від ВВП, не кажучи вже про те, що в абсолютному вираженні ці цифри значно вищі. У ході реформи ця цифра зростатиме, стверджують у відомстві Уляни Супрун. Так, до 2021 року заплановано вже 3,8% від ВВП – 146 млрд грн (замість нинішніх 55 млрд). Водночас частка приватних витрат громадян у загальних витратах на охорону здоров'я повинна скоротитися – з майже 52% у 2017 році до 26% до 2021-го.

А тепер залишилася справа за «малим» – реалізувати ці привабливі цифри в суперечливих українських реаліях.