Найди 6 отличий: победы и поражения Ульяны Супрун

На прошлой неделе Верховная Рада поддержала медреформу. Парламент проголосовал сразу за два важных законопроекта. Первый – №6604, о внесении изменений в Бюджетный кодекс насчет государственных медгарантий (в первом чтении) и №6327 – о государственных фингарантиях медицинского обслуживания населения (во втором чтении и в целом). Это важнейшие законы, для того чтобы запустить преобразования и перевести систему здравоохранения на новый уровень.

Новшества по-прежнему внедряются тяжело и со скрипом: например, законопроект №6604 – это новая версия проекта №6329, который парламентарии провалили в июне. В нем идет речь об отказе от государственной медицинской субвенции, которая сейчас передается на региональный уровень. Новый, во многом его повторяющий, был зарегистрирован в Раде буквально через две недели. Но самый многострадальный все же – это документ о финансовых гарантиях, который с апреля этого года, за время обсуждения в сессионном зале и комитетах, изменился, казалось бы, почти до неузнаваемости. Поменялось даже название. Что же в итоге принял парламент, и в каком виде в результате реформа дойдет до больниц, врачей и пациентов? Mind собрал ключевые сходства и отличия «старой» и «новой» реформы.

Нет сооплате: меньше рынка, больше коммунизма

В конечном виде закон на основании законопроекта №6327 получился идеологически ближе к практикам «скандинавского социализма» (Швеция, Великобритания), чем к классической страховой медицине. Утвержденные депутатские поправки – это попытка изъять из него любые возможные намеки на то, что за медицину когда-то придется платить, а сами отношения между пациентом и врачом/больницей могут напоминать рыночные. «Система и далее остается солидарной и никак не коммерческой, как это многие пытаются представить. Это однозначно не модель США. Она больше похожа на модель Великобритании, при которой медицина финансируется за госсредства, но услуги закупаются у тех, кто их предоставляет», – объясняет менеджер группы по реформе здравоохранения «Реанимационного пакета реформ» Александр Ябчанка.

Так, например, во всем тексте закона термин «поставщики медицинских услуг» заменили на «предоставители медицинских услуг». Кроме того, везде, где в тексте встречались слова «полная или частичная оплата» (в отношении государственных финансовых гарантий на медуслуги) слова «или частичная» исчезли. В предыдущей версии значилось, что объем финансовых госгарантий не может быть сужен «в пределах текущего года», теперь же уточнено, что он не может быть сужен вообще.

Соответственно, в законе больше не встречается упоминание о гарантированном пакете (ранее – объем медуслуг и медикаментов, финансовое покрытие которых гарантировало государство) и детализированном перечне этих услуг и медикаментов. Таким образом, авторы реформы фактически вывели себя из-под обвинений в нарушении статьи Конституции, гарантирующей бесплатную медицину для всех. Правда, ту же суть, которая ранее содержалась в термине «гарантированный пакет», теперь можно рассмотреть в новом – «программа медицинских гарантий».

Ранее основной идеолог реформы, и.о. руководителя МОЗ Ульяна Супрун говорила, что механизм сооплаты должен создать полностью легальный рынок медуслуг, легальное участие пациента в оплате гарантировало уход от системы взяток. «Ликвидация в законопроекте сооплат существенно затормозит изменения в больницах и поставит все коммунальные и государственные заведения в конкурентно невыгодные условия по отношению к частным», – считает Супрун.

Роды, педиатрия, реабилитация – шире перечень гарантированных услуг. И никаких взяток?

Следуя логике предыдущего пункта, закон расширил перечень видов медицинской помощи, по которым государство гарантирует полную оплату в рамках программы государственных медицинских гарантий. Напомним, ранее в этот перечень попадали только три вида услуг – первичная помощь, экстренная, а также палиативная. Частичная оплата гарантировалась для вторичного (специализированного) и третичного (высокоспециализированного) медобслуживания. Полностью платной должная была стать стоматология и медреабилитация, насчет педиатрии и ведения беременности/родов велись жаркие дискуссии.

Теперь все эти виды услуг (кроме стоматологии) попадают под программу государственных медицинских гарантий. Более того, в статье 10 закреплен запрет для поставщиков медуслуг требовать от пациентов какого-либо вознаграждения в любой форме свыше того тарифа, который установлен на предоставляемые услуги в рамках программы медгарантий. Такое поведение врача/больницы может повлечь за собой ответственность перед уполномоченным органом (новая структура, которую планируют создать для реализации госполитики в сфере медгарантий), вплоть до расторжения договора. Такие договоры должны будут заключать все субъекты хозяйствования, в том числе государственные и коммунальные медучреждения, и на их основе они будут получать от государства реимбурсацию – компенсацию по закрепленным тарифам за объем предоставленных медуслуг и/или количество обслуженных пациентов.

Будет ли работать норма о запрете взяток? Ольга Стефанишина, исполнительный директор БФ «Пациенты Украины», уверена, что да. «Во-первых, врач будет получать несоизмеримо больше, чем раньше. Во-вторых, теперь врач будет получать зарплату, соотносимую с количеством и качеством предоставляемых услуг.  Кроме того, пациент может выбирать себе врача. Это значит, что врач-взяточник вряд ли останется на рынке – у него просто не будет пациентов», – объясняет она. 

Скрытые возможности – постепенное увеличение количества платных услуг

По сути, «программа медицинских гарантий», которую реформа предлагает взамен «государственного гарантированного пакета», имеет тот же смысл, говорит Александр Ябчанка. Ведь в этом суть реформы – государство должно честно признать, что полностью покрыть расходы на медицину оно не может, и предложить общественный договор о том, какие и сколько услуг оно готово оплачивать. То есть реализуется тот самый принцип «деньги ходят за пациентом» – в отличие от статус-кво, при котором государство выделяет средства на медучреждения, а не на лечение и лекарства для конкретных людей. «Отказавшись от сооплаты, депутаты перехитрили сами себя. Сооплата – эта солидарная оплата услуги пациентом и государством. А теперь, получается, остались либо полностью платные, либо полностью бесплатные услуги. То есть перечень бесплатных услуг потенциально сузился», – отмечает эксперт из РПР.

Что же тогда значит включение в программу госмедгарантий восьми пунктов – всех видов медицинской помощи? Лишь то, что для всех из них, но только для какой-то их части – не в целом, – государство обеспечит бюджетное финансирование. «100% покрытия гарантируется для первичной, экстренной, палиативной помощи, а также для ведения родов и беременности», – настаивает Ябчанка. Это не прописано в итоговой версии законопроекта. Но эксперт уверяет, что именно так видит начальный этап реформирования МОЗ, и соответствующие нормы будут закреплены подзаконными актами.

На то, что в клиниках могут существовать какие-либо иные услуги, кроме гарантированных государством, прямо указывает норма о 20%. То есть о том, что объем услуг, которые не входят в программу медицинских гарантий, для государственных и коммунальных клиник не может составлять более пятой части всего объема предоставляемых услуг. Также в определении термин «реимбурсация» все же трактуется как «полное или частичное возмещение» за счет госбюджета средств, потраченных на лечение или медикаменты, предоставителю медуслуг. Фактически это значит, что отчасти источником компенсации могут быть иные средства.

«Вопросы сооплат и международных протоколов лечения оказались для депутатов наиболее болезненными. Но они некритичные для запуска медреформы на первичном звене. Мы уверены, что практика работы покажет необходимость внедрения сооплат. Тем более что украинцы во время социологических опросов высказывали свою готовность оплачивать определенную часть услуги»,– отмечает Ольга Стефанишина.

Спорные субвенции: самое сложное впереди

Накануне голосования, еще до рассмотрения всех предложенных правок к законопроекту №6327 и после одобрения его в первом чтении, Ульяна Супрун говорила о том, что из-за предложенных изменений принцип «деньги ходят за пациентом» находится под угрозой. Суть поправок, предложенных главой парламентского комитета по здравоохранению Ольгой Богомолец, состояла в перераспределении госсредств на первичную помощь через механизм субвенций «на места» – в адрес местных органов власти. «Механизм субвенций оставит финансирование первичного звена в руках действующей административной вертикали. Вместо того чтобы ходить за пациентом, они снова будут ходить за чиновником», – говорила Супрун. Поправки Богомолец в итоге отклонили.

Но самое сложное еще впереди: парламент должен одобрить во втором чтении и в целом изменения в Бюджетный кодекс, согласно которым из межбюджетных трансфертов должна быть изъята медсубвенция в адрес местных органов власти. «Законопроект №6604 должен быть принят. Если нет – реформа просто не начнется», – утверждает Александр Ябчанка. Он также согласен с тем, что поправки Ольги Богомолец были нацелены на то, чтобы все осталось как есть.

Вопрос распределения средств вызывает много вопросов. Особо критикуется создание «Национальной службы здоровья» – якобы как нового, никому не нужного бюрократического органа. По мнению Супрун, он будет выполнять роль единого от государства и независимого заказчика медуслуг. Ябчанка добавляет, что орган не будет иметь доступа к бюджетным средствам – они прямо с казначейского счета в рамках сумм, утвержденных законом о госбюджете, будут направляться на счета медучреждений.

Медленно, но верно: реформе дали 7 лет

В сравнении с предыдущими версиями законопроекта немного претерпели изменения сроки внедрения реформы. Так, в последней версии подчеркивается, что новшества вводятся поэтапно. Первый этап – 1 января 2018-го. С этого времени закон вступает в силу, начинает работать программа медицинских гарантий для первичного звена медицинской помощи. Пациенты выбирают семейного врача и заключают с ним контракт. Это трехсторонний документ, другие стороны которого – предоставитель медуслуг и госорган по фингарантиям. Договор заключается в электронной системе, куда позже вносятся все данные о болезни, лечении и необходимых медуслугах. Статья об электронной системе здравоохранения вступает в силу с 1 августа 2018 года. Если пациент не успеет выбрать семейного врача и заключить с ним договор до 1 января, то он сможет обслуживаться у доктора по месту прописки, как и раньше.

По словам Александра Ябчанки, на полную имплементацию первого этапа реформы – в течение которого вся медпомощь первичного уровня перейдет на финансирование согласно программе медгарантий – понадобится три года. Это то время, которое нужно МОЗу и клиникам, чтобы посчитать, какова себестоимость услуг и каким должен быть размер гарантированного пакета. Пока этого никто не понимает. На протяжении 2018–2019 годов медучреждения будут собирать статистику, сколько и какие услуги запрашивают пациенты.

Ожидается, что с 1 января 2020 года программа медгарантий постепенно начинает действовать для всех остальных видов медпомощи, кроме первичной, но только в рамках экспериментов/пилотных проектов. Их формы и порядок определяет Кабмин. Этапность предусмотрена и по видам медгарантий. Так, до 31 декабря 2019 года реимбурсация будет производиться для определенных Кабмином медицинских состояний, а после этого срока – и для перечня лекарств.

Наконец, самый поздний срок установлен для «нормы о 20%». С начала 2025 года статья о том, что объем услуг свыше госпакета гарантий не должен превышать эту долю, действовать не будет. Это не значит, что мы перейдем на платную медицину, говорит Ябчанка. Это лишь значит, что врачи и больницы получат больше возможностей зарабатывать за счет платных услуг. «Пока 20% – это просто своеобразный предохранитель, для того чтобы клиники не стали заниматься лишь теми услугами, которые для них коммерчески интересны», – говорит эксперт. «Это гарантия того, что государственная клиника не может внезапно перепрофилироваться и сделать своей основной услугой пластические операции», – соглашается Стефанишина.

Больше гарантий как пациентам, так и врачам. Отказ от международных протоколов

Закон «О государственных финансовых гарантиях медобслуживания населения» немного позаботился и о врачах. Так, в статье, которая оговаривает размер реимбурсации и тарифов, по которым она рассчитывается, указано, что базовым компонентом этого тарифа является заработная плата медперсонала. И она не может составлять менее 250% от средней з/п в Украине в июле года, предшествующего году вступления в силу закона. Это в разы выше, чем врачи получают в среднем сейчас, уверяют эксперты.

С конкретными цифрами имеет дело и часть статьи об объеме программы медгарантий. Нардепы зафиксировали, что он утверждается в рамках закона о госбюджете на каждый год, и не может быть меньше чем 5% ВВП Украины. В 2016 году объем госрасходов на здравоохранение составлял 56,6 млрд грн, или 2,5% от ВВП, в 2017-м – 88,7 млрд (3,4%).

В качестве инструмента контроля как для врачей, так и для пациентов, над органом, который отвечает за госгарантии, создается Рада общественного контроля (в прошлой версии – Рада пациентского контроля). В итоговой версии документа появилась статья, которая детально расписывает, кто (во избежание коррупционных связей) не может входить в этот совет.

Одно из явных поражений фронтмена реформ в лице МОЗ и Супрун – категорический отказ нардепов поддержать нормы о переходе на международные протоколы и стандарты лечения. Из конечной версии закона, а именно из переходных его положений, полностью изъята часть о включении в «Основы законодательства Украины про охрану здоровья» раздела о клинических предписаниях. Но эксперт из группы реформ по здравоохранению говорит, что сейчас это не играет существенной роли: возможность использовать международные протоколы закреплена постановлением Кабмина, и юридически врачи имеют на это право. «Также министерство планирует прописывать в договорах с врачами требование использовать международные протоколы», – добавляет Ольга Стефанишина.