Советник по медреформе: После реформы разница между частными и государственными больницами должна исчезнуть

Одна из наиболее непростых и резонансных реформ – медицинской отрасли – в самом разгаре. В октябре она сдвинулась с мертвой точки: парламент поддержал базовый законопроект о финансовых гарантиях медобслуживания населения. Еще один, об отказе в рамках Бюджетного кодекса от медицинской субвенции местным бюджетам, принят только в первом чтении – и дискуссии по нему продолжаются. Из-за большого количества неизвестных переменных вокруг будущего отрасли витает множество слухов, мифов и страхов.

Какие из них оправданы, а какие – всего лишь домыслы и выдумки оппонентов? Ежи Миллер – поляк, член Группы стратегических советников по поддержке реформ в Украине при Кабмине,  отвечает за направление медицинской реформы. Он активно подключился к процессу реформы в Украине год назад, когда МОЗ начал продвигать свои законопроекты. Сегодня Миллер видит свою миссию в том, чтобы донести до врачей и пациентов необходимость прежде всего ментальных, а не законодательных изменений. Тем не менее Mind расспросил эксперта о том, что изменится для пациентов уже с нового года, а также о том, как подобные изменения внедрялись в Польше и к чему они привели.

– Что изменится для пациентов уже в 2018 году? Расскажите о первом этапе реформы.

– Хотел бы начать не с этого. А с того, что эта реформа вообще меняет. Прежде всего – это изменение менталитета. Пациенты должны понять, что их здоровье зависит от врача лишь на 15%. От них самих – где-то на 50%.

– И как это можно изменить законами, которые предлагает МОЗ? Тогда нужно было просто начать с просветительской работы и образования.

– Законами менталитет никак не изменишь. Но можно сделать к этому шаг – поменять связь между пациентом и врачом. Сейчас пациенты приписаны к конкретному специалисту и не могут его поменять. Кроме того, если вы заболели – вы не знаете, к какому доктору идти. У нас в Польше идут к семейному врачу, который либо лечит легкую болезнь, либо экспертно направляет на вторичный уровень. И это важно, чтобы пациент мог сам выбирать, к кому ему идти. При этом врач может поменять место работы, но вы останетесь его пациентом – это и далее будет бесплатно для вас. И врач получит деньги за то, что он лечит пациента, а не за то, что он работает в этом учреждении.

– Реформа предусматривает какие-то параметры оценки того, что врач – хороший, а лечение эффективно?

– Если он получил лицензию Национальной службы здоровья (орган, который будет создан в 2018 году для координации отношений между пациентами, врачами и больницами. – Mind) – значит, у него есть необходимая квалификация. Конечно, во всем мире есть плохие и хорошие врачи. Система, которая создается, – для хороших. Так как пациент может выбрать, он не пойдет к плохому врачу, и тот со временем потеряет работу.

– Вы говорите о некоем идеальном мире. В реальности хороших врачей очень мало, и уже сейчас, чтобы быть приписанными к хорошему специалисту первички, люди становятся в очереди и платят ему взятки. Как выбирать, если выбора нет?

– Я против такого подхода. И не думаю, что если врач хороший и востребованный, он обязательно будет требовать взятки. Не верю, что в Украине будет так.

– Но мы же перестраиваем медицину на рыночные принципы? Там, где спрос превышает предложение, – есть соблазн взять больше, чем «положено».

– Мы в Польше начинали реформу с той же точки, что и вы. У нас тоже была коррупция, пока не было реформы. Если я приписан к конкретному врачу – я не имею влияния на его работу и не могу пойти к другому. А зачем идти к тому специалисту, который плохо лечит или берет взятки?

– Например, потому что другого нет.

(Ответ удален при согласовании. – Mind)

– То есть кадрового кризиса, по-вашему, нет? Сколько сейчас наши вузы выпускают врачей первичного уровня? И сколько их требуется для внедрения первого этапа реформы?

– Конечно, проблема кадров есть. Но это проблема всей Европы. Везде не хватает врачей и медсестер. В какой европейской стране нет очереди к врачам? Но в то же время вы всегда можете быть уверены, что попадете к специалисту первичного уровня, к своему семейному врачу. И он вам будет объяснять, что здоровье зависит прежде всего от профилактики. Эта часть реформы направлена против «гугл-медицины», против самолечения, из-за которого слишком много ошибок и вреда пациентам.

– Сколько времени в Польше заняла качественная подготовка семейных врачей?

– Если честно, она продолжается до сих пор. Уже 18 лет. Молодежь неохотно идет в эту профессию, потому что ее авторитет ниже, чем, например, у хирурга. При этом 75% лечения мы начинаем на «первичке». «Вторичка» – это 20% лечения, стационар – не более 5%. Почти 80% первичной помощи сейчас – это частные учреждения, ФОПы. Государственные клиники тут редкость.

– Так сколько семейных врачей сейчас не хватает в Украине?

– Я не согласен, что их катастрофически не хватает. Сколько – это мы будем знать после того, как все пациенты подпишут свои декларации (заявление в открытой электронной системе о том, что пациент выбрал конкретного врача. – Mind). Исходя из расчета, что в Украине 40 млн человек, а на одного семейного врача приходится 2000 человек – нам нужно около 20 000 семейных врачей. Это те, кто сейчас работают терапевтами, педиатрами, и новая специальность семейных врачей. Думаю, в больших городах их будет достаточно, а в селах может не хватать. 

– Как решить эту проблему?

– В Польше местные власти создают привлекательные условия – врач, переехавший в село, получит в аренду хороший дом, автомобиль.

– Откуда в бюджете возьмутся деньги на это?

– Не в государственном бюджете – у местных властей.

– Но они больше не будут получать медсубвенцию, если законопроект №6604 будет принят.

– Не нужно говорить, что этот закон – элемент реформы медицины. Это элемент реформы жизни в селах в целом. И опять же во всех странах есть проблема услуг в селах – не только медицинских, но и образовательных и остальных. Она решается путем создания привлекательных условий для профессионалов.

– 370 грн в год на пациента, по-вашему, достаточный стимул для того, чтобы заставить врача первичного уровня делать то, чего он не делал до сих пор?

– Я бывал на многих встречах в разных регионах Украины. И да, думаю, это достаточно интересный стимул для врача. Тем более что это средняя цифра – например, будут существовать коэффициенты на тех пациентов, которые обращаются к врачам чаще других. Это дети и старики. Например, на ребенка будет коэффициент 2 – то есть 740 грн в год. Пока мы не знаем, какова себестоимость услуг для разных возрастов, потому что не знаем, сколько пациентов какого возраста обращается к врачам. Но в течение года мы это уже поймем и будем знать, каким должен быть возрастной коэффициент. Пока мы взяли его из практики других стран.

– Как появилась эта цифра? Что в нее включено?

– Вы должны понимать, что ни одна страна не может полностью покрыть все затраты на здравоохранение. Обычно есть список бесплатных услуг и того, что нельзя получить бесплатно. И в Украине тоже так будет. Сейчас мы говорим о «первичке» – на ней все услуги будут бесплатными.

– Бесплатными – но в пределах 370 грн? Сюда входит и диагностика, и лечение?

– Да.

– И покупка оборудования, и ремонты помещений, комуслуги, обучение персонала?

(Ответ удален при согласовании. – Mind)

– Но вас же волнует, каково состояние больницы, где вас лечат? В каком состоянии рентген-аппарат, без которого не сделать качественный диагноз, и есть ли он вообще?

– Состояние больницы и наличие рентген-аппарата проверяет Национальная служба здоровья, которая платит медучреждению деньги.

– То есть деньги на пациента получает все-таки не врач, а больница?

– Да. А врачу будет платить деньги его работодатель. В рамках реформы мы говорим об автономизации медучреждений. Потому что важно, чтобы решение относительно расходов было в руках учреждения. Только менеджмент больницы внутри нее может решить, что сейчас в приоритете (пригласить хорошего специалиста, с которым пациенты готовы подписывать декларации, или заняться ремонтом), а что может подождать. Государство уже не будет вникать, как внутри медучреждения распределяются и тратятся деньги.

– Как будут рассчитываться тарифы на платные услуги?

– Платные медуслуги – они вне системы, МОЗ и Нацслужба здоровья не имеют к ним отношения.

– Уточню – на те медуслуги, которые государство будет закупать у больниц?

– На первичном уровне нет специальных услуг. Там только подушная оплата. Поэтому в 2018 году все будет очень просто. На вторичке будет по-другому. Когда вы получите направление к хирургу от семейного врача – хирург получит деньги за ваше лечение за каждый визит. Подсчитать стоимость услуги не так сложно – сколько времени потратил врач, какое оборудование использовал и какова его амортизация, стоимость лекарств.

– Кто будет формулировать и рассчитывать размер этих составляющих? Будет некая формула или врачи и больницы сами назовут свои расценки?

– Нет. Это будет полностью прозрачный процесс – одна методика для всех врачей по всей Украине.

– Но стоимость работы врача – довольно субъективная составляющая, ведь врачи все разные. К тому же есть, к примеру, институты, которые монопольно предоставляют эксклюзивные высокоспециализированные услуги третьего уровня. Нет ли тут предпосылок для коррупции?

– Конечно, тут проблема есть, и другие страны тоже с ней столкнулись. Поэтому важно, чтобы в систему вошли также частные предприятия, которые предоставляют услуги на платной основе уже много лет и уже имеют какую-то рыночную цену. При этом будет тариф, по которому услугу будет закупать Нацслужба. А сколько врач получит у своего работодателя – уже никто не будет проверять. С другой стороны, прозрачность должна обеспечить открытая электронная система. Через нее пациент получит информацию о специалистах в любом регионе и об их услугах, больница – о том, сколько пациентов у каждого врача и, соответственно, сколько он должен зарабатывать, сам врач – о полной истории болезни пациента.

– Как в целом реформа скажется на частном секторе медицины?

– Частный сектор тоже сможет подписывать договоры с Нацслужбой. Потому что им неважно – платит пациент из своего кармана или Национальная служба. Сейчас есть разница в обслуживании в частном и государственном секторе. Дальше ее быть не должно, потому что уровень платежей будет одинаковым.

– Какую часть услуг государство не сможет оплатить?

– Какую-то точно не сможет. Но это не будет значимая часть. Сколько в Украине стоят роды?

– Говорят, в «бесплатной» больнице – около $500.

– В Польше для пациентов роды бесплатны. Национальный фонд (аналог украинской Нацслужбы здоровья. – Mind) платит роддомам на ваши деньги около 15 000 грн за одни роды. Если в Украине за год 400 000 родов, то это 6 млрд грн в год. Думаю, не такая большая цифра для бюджета Украины. Но точно сказать пока нельзя, потому что часть женщин оплачивали роды из своего кармана, статистика неточная, и рассчитать себестоимость услуги сложно.

– Кто-то уже ведет расчеты относительно стоимости остальных видов услуг?

– Да, кое-где расчеты уже сделаны, но пока таких мест мало. Например, в Полтаве, Киеве, Львове, Одессе. Но это только начало процесса. Важно, чтобы где-то к середине 2018 года мы уже имели такие расчеты во многих больницах и в разных отделениях. В Польше было то же самое – пока не началась реформа, никто не представлял, что сколько стоит.

– И сколько времени вам понадобилось, чтобы сформировать этот прейскурант?

– Все должно быть сделано быстро, чтобы врачи и первичного, и вторичного, и третичного уровня находились в одинаковых условиях и получали деньги за лечение пациентов.

– Что вам известно о тарифных экспериментах, о которых недавно писали СМИ, – о якобы сформированных расценках на услуги некоторых институтов? В чем суть экспериментов и какое они имеют отношение к реформе?

– Мне об этом ничего не известно. Я не хотел бы говорить о тарифах, пока в Украине нет точной статистики.

– Закрытие больниц в процессе реформы – это миф или реальность?

– Миф в том, что это будет катастрофой. Правда в том, что жизнь меняется.

– Боюсь, жители регионов, которые потеряют больницы, могут не согласиться насчет катастрофы.

– Больницы закрывают и сейчас. Этот вопрос будет в руках владельца больницы – местных властей. Им придется решать, что делать с пустыми зданиями и койко-местами, которые не заполняются. Если врачи плохо лечат или население в регионе сокращается – больницы будут пустовать. Деньги от Нацслужбы будут идти прямо на счета больницы, а не местных властей. Поэтому те будут заинтересованы следить, чтобы больницы работали и лечили.

– В Польше сокращалось количество больниц в ходе реформы?

– Нет. Потому что стало больше частных больниц, которые оказались внутри реформы.

– Почему в реформе не предусмотрен такой важный момент, как введение ответственности врачей за врачебные ошибки, отслеживание эффективности лечения и выздоровления пациентов? Как это работает в Польше?

– Проверяют не эффективность, а следование протоколам. Потому что медицина – это не парикмахерская или автосервис, все люди разные. Никто не будет прописывать ожидания в качестве юридических прав. А насчет страхования ошибок – думаю, это появится у вас тоже со временем. В Польше мы ввели такую страховку несколько лет назад. Врач оплачивает ее из своей зарплаты в страховою компанию, которая покрывает компенсацию последствий ошибок. Сначала взносы были очень маленькими. Теперь постепенно растут. И у всех врачей – разная ставка, страховые сами просчитывают риски по своей методике. Есть и еще одна страховка – самих медучреждений. Пациент может требовать страховой выплаты, если он получил новую болезнь из-за плохих условий лечения. И выплаты могут быть очень большими. Из-за этого некоторые старые больницы невыгодно содержать, дешевле закрыть и построить новую.

– Какие вы видите основные риски во внедрении медреформы в Украине?

– Первое, самое важное, – нужно, чтобы реформа быстро вошла во всю систему здравоохранения. Все включается постепенно. Сначала «первичка», потом остальные медуслуги. Но это не должно быть 10 лет. Максимум – два года. Очень желательно, чтобы к 2020-му уже вся медицина была внутри реформы. Потому что все врачи должны работать в равных условиях. В Украине есть риск, что это затянется.

– А второе?

– Второе – это прозрачность. Риск в том, что ее не будет внутри учреждения. Как распределяются деньги, сколько получает врач – не меньше, чем это предусмотрено законом (минимум 250% от средней зарплаты в Украине на момент принятия закона. – Mind). Врач – это самое важное звено, он должен понимать, почему столько зарабатывает, почему не хватает денег на аренду или оборудование. Чтобы было доверие правительству – чтобы затраты на медицину составляли не менее 5% от ВВП, как это предусмотрено. Не только на бумаге. И реформа должна быть не только в руках МОЗа, а в руках всех.

– Неподдержка реформы врачами является серьезным риском?

– Недавно я был на одном большом заседании по медреформе, руководство МОЗ собрало очень много главных врачей со всех регионов Украины. Мы говорили 18 часов, и никто не был против. Они надеются, что это последняя возможность реально изменить медсистему. Год назад, когда я приехал сюда, я тоже был пессимистом. Но за этот год украинцы показали, как они ждут эту реформу. Так что я теперь оптимист.

– Есть ли в той программе реформы, которую продвигает МОЗ, что-то, с чем вы изначально не были согласны, что нужно было делать не так?

– Пожалуй, да, было в самом начале. И это уже невозможно изменить. В Польше Нацфонд получает деньги не от государства, а от граждан. И политики никогда в своих руках этих денег не имеют. Просто я от своей заработной платы плачу 7,5%. Это не мои деньги. Это только часть моего налога от прибыли, который у нас составляет 18%. И из них часть получает не Минфин, а сразу Нацфонд по здравоохранению. Таким образом медицина не зависит от решений ни чиновников, ни политиков, ни парламента. Кроме того, растет средняя зарплата – растет фонд на медицину.