facebook.com
mind
Радник з медреформи: Після реформи різниця між приватними і державними лікарнями має зникнути
Спецпроект

Медична реформа

Проект реалізує Mind спільно з громадським об’єднанням «Інтерньюз-Україна», за підтримки Посольства Фінляндії в Україні

Радник з медреформи: Після реформи різниця між приватними і державними лікарнями має зникнути

Єжи Міллер про те, що зміниться для пацієнтів уже з нового року, чому здоров'я починається з менталітету, та яким чином Україна може використати досвід Польщі

Цей матеріал також доступний російською
Радник з медреформи: Після реформи різниця між приватними і державними лікарнями має зникнути
Фото Тетяна Довгань для MIND

Одна з найбільш непростих і резонансних реформ – медичної галузі – у розпалі. У жовтні вона зрушила з мертвої точки: парламент підтримав базовий законопроект про фінансові гарантії медобслуговування населення. Ще один, про відмову в рамках Бюджетного кодексу від медичної субвенції місцевим бюджетам, прийнятий лише в першому читанні – і дискусії щодо нього тривають. Через велику кількість невідомих змінних навколо майбутнього галузі витає безліч чуток, міфів і страхів.

Які з них виправдані, а які – лише домисли і вигадки опонентів? Єжи Міллер – поляк, член Групи стратегічних радників з підтримки реформ в Україні при Кабміні, який відповідає за напрямок медичної реформи. Він активно підключився до процесу реформи в Україні рік тому, коли МОЗ почало просувати свої законопроекти. Сьогодні Міллер бачить свою місію в тому, щоби донести до лікарів і пацієнтів необхідність перш за все ментальних, а не законодавчих змін. Однак Mind розпитав експерта про те, що зміниться для пацієнтів вже з нового року, а також про те, як подібні зміни впроваджувалися у Польщі й до чого вони призвели.

– Що зміниться для пацієнтів уже в 2018 році? Розкажіть про перший етап реформи.

– Хотів би почати не з цього. А з того, що ця реформа взагалі змінює. Перш за все – це зміна менталітету. Пацієнти мають зрозуміти, що їхнє здоров'я залежить від лікаря лише на 15%. Від них самих – десь на 50%.

– І як це можна змінити законами, які пропонує МОЗ? Тоді потрібно було просто почати з просвітницької роботи та освіти.

– Законами менталітет ніяк не зміниш. Але можна зробити до цього крок – поміняти зв'язок між пацієнтом і лікарем. Зараз пацієнти приписані до конкретного фахівця і не можуть його змінити. Крім того, якщо ви захворіли – ви не знаєте, до якого лікаря йти. У Польщі йдуть до сімейного лікаря, який або лікує легку хворобу, або експертно направляє на вторинний рівень. І це важливо, щоб пацієнт міг сам вибирати, до кого йому йти. При цьому лікар може змінити місце роботи, але ви залишитеся його пацієнтом – це і надалі буде безкоштовно для вас. І лікар отримає гроші за те, що він лікує пацієнта, а не за те, що він працює в цій установі.

– Реформа передбачає якісь параметри оцінки того, що лікар – хороший, а лікування – ефективне?

– Якщо він отримав ліцензію Національної служби здоров'я (орган, який буде створений у 2018 році для координації відносин між пацієнтами, лікарями і лікарнями. – Mind), отже, у нього є необхідна кваліфікація. Звичайно, у всьому світі є погані й хороші лікарі. Система, що створюється, – для хороших. Бо пацієнт може вибрати, він не піде до поганого лікаря, і той з часом втратить роботу.

– Ви говорите про якийсь ідеальний світ. У реальності хороших лікарів дуже мало, і вже зараз, щоб бути приписаними до хорошого фахівця «первинки», люди стають у черги і платять йому хабара. Як вибирати, якщо вибору немає?

– Я проти такого підходу. І не думаю, що якщо лікар хороший і затребуваний, він обов'язково буде вимагати хабара. Не вірю, що в Україні буде так.

– Але ми ж розбудовуємо медицину на ринкових принципах? Там, де попит перевищує пропозицію, є спокуса взяти більше, ніж належить…

– Ми в Польщі починали реформу з тієї ж точки, що й ви. У нас теж була корупція, поки не було реформи. Якщо я приписаний до конкретного лікаря – я не маю впливу на його роботу і не можу піти до іншого. А навіщо йти до того фахівця, який погано лікує або бере хабарі?

– Наприклад, тому що іншого немає.

(Відповідь видалена при узгодженні. – Mind)

– Тобто кадрової кризи, на вашу думку, немає? Скільки зараз наші вищі навчальні заклади випускають лікарів первинного рівня? І скільки їх потрібно для впровадження першого етапу реформи?

– Звичайно, проблема кадрів є. Але це проблема всієї Європи. Скрізь не вистачає лікарів і медсестер. У якій європейській країні немає черги до лікарів? Але водночас ви завжди можете бути впевнені, що потрапите до фахівця первинного рівня, до свого сімейного лікаря. І він вам пояснюватиме, що здоров'я залежить перш за все від профілактики. Ця частина реформи спрямована проти «гугл-медицини», проти самолікування, через яке занадто багато помилок і шкоди пацієнтам.

– Скільки часу в Польщі зайняла якісна підготовка сімейних лікарів?

– Якщо чесно, вона триває досі. Уже 18 років. Молодь неохоче йде в цю професію, бо її авторитет нижчий, ніж, наприклад, у хірурга. При цьому 75% лікування ми починаємо на первинному ринку. Вторинний ринок – це 20% лікування, стаціонар – не більше 5%. Майже 80% первинної допомоги зараз – це приватні установи, ФОПи. Державні клініки тут рідкість.

– То скільки сімейних лікарів зараз не вистачає в Україні?

– Я не згоден, що їх катастрофічно не вистачає. Скільки – це ми будемо знати після того, як усі пацієнти підпишуть свої декларації (заява у відкритій електронній системі про те, що пацієнт вибрав конкретного лікаря. – Mind). Виходячи з розрахунку, що в Україні 40 млн осіб, а на одного сімейного лікаря припадає 2000 осіб – нам потрібно близько 20 000 сімейних лікарів. Це ті, хто зараз працює терапевтами, педіатрами, і нова спеціальність сімейних лікарів. Думаю, у великих містах їх буде достатньо, а в селах може не вистачати.

– Як вирішити цю проблему?

– У Польщі місцева влада створює привабливі умови: лікар, який переїхав до села, отримає в оренду гарний будинок, автомобіль.

– Звідки в бюджеті візьмуться гроші на це?

– Не в державного бюджету – у місцевої влади.

– Але вони більше не будуть отримувати медсубвенцію, якщо законопроект №6604 буде прийнятий.

– Не треба говорити, що цей закон – елемент реформи медицини. Це елемент реформи життя в селах у цілому. І знову ж таки, у всіх країнах є проблема послуг у селах – не тільки медичних, а й освітніх та інших. Вона вирішується створенням привабливих умов для професіоналів.

– 370 грн на рік на пацієнта – по-вашому, достатній стимул для того, щоб змусити лікаря первинного рівня робити те, чого він не робив досі?

– Я бував на багатьох зустрічах у різних регіонах України. І так, думаю, це досить цікавий стимул для лікаря. Тим більше що це середня цифра – наприклад, існуватимуть коефіцієнти на тих пацієнтів, які звертаються до лікарів частіше за інших. Це діти і люди похилого віку. Наприклад, на дитину буде коефіцієнт 2 – тобто 740 грн на рік. Поки ми не знаємо, яка собівартість послуг для різних вікових груп, бо не знаємо, скільки пацієнтів якого віку звертається до лікарів. Але протягом року ми це вже зрозуміємо, і будемо знати, яким має бути віковий коефіцієнт. Поки ми взяли його з практики інших країн.

– Як з'явилася ця цифра? Що в неї включено?

– Ви повинні розуміти, що жодна країна не може повністю покрити всі витрати на охорону здоров'я. Зазвичай є список безкоштовних послуг і того, що не можна отримати безкоштовно. І в Україні теж так буде. Зараз ми говоримо про первинний ринок – на ньому всі послуги будуть безкоштовними.

– Безкоштовними – але в межах 370 грн? Сюди входить і діагностика, і лікування?

– Так.

– І покупка обладнання, і ремонти приміщень, компослуги, навчання персоналу?

(Відповідь видалена при узгодженні. – Mind)

– Але ж вас хвилює стан лікарні, де вас лікують? В якому стані рентген-апарат, без якого не зробити якісний діагноз, і чи є він узагалі?

– Стан лікарні та наявність рентген-апарату перевіряє Національна служба здоров'я, яка платить медустанові гроші.

– Тобто гроші на пацієнта отримує все-таки не лікар, а лікарня?

– Так. А лікарю платитиме гроші його роботодавець. У рамках реформи ми говоримо про автономізацію медустанов. Тому що важливо, щоб рішення щодо витрат було в руках установи. Тільки менеджмент лікарні всередині неї може вирішити, що зараз пріоритет – запросити хорошого фахівця, з яким пацієнти готові підписувати декларації, або зайнятися ремонтом, а що може почекати. Держава вже не вникатиме, як всередині медустанови розподіляються і витрачаються гроші.

Єжи Міллер: головні ризики медреформи – зволікання і непрозорість
Фото Тетяна Довгань для MIND

– Як розраховуватимуться тарифи на платні послуги?

– Платні медпослуги – вони поза системою, МОЗ та Нацслужба здоров'я не мають до них відношення.

– Уточню – на ті медпослуги, які держава закуповуватиме у лікарень?

– На первинному рівні немає спеціальних послуг. Там тільки подушна оплата. Тому в 2018 році все буде дуже просто. На вторинному ринку буде по-іншому. Коли ви отримаєте направлення до хірурга від сімейного лікаря – хірург отримає гроші за лікування вас за кожен візит. Підрахувати вартість послуги не так складно – скільки часу витратив лікар, яке обладнання використовував і яка його амортизація, вартість ліків.

– Хто формулюватиме і розраховуватиме розмір цих складових? Буде якась формула або лікарі й лікарні самі назвуть свої розцінки?

– Ні. Це буде повністю прозорий процес – одна методика для всіх лікарів по всій Україні.

– Але вартість роботи лікаря – досить суб'єктивна складова, адже лікарі все різні. До того ж є, наприклад, інститути, які монопольно надають ексклюзивні високоспеціалізовані послуги третього рівня. Чи немає тут передумов для корупції?

– Звичайно, тут проблема є, й інші країни теж з нею зіткнулися. Тому важливо, щоб в систему увійшли також приватні підприємства, які надають послуги на платній основі вже багато років і вже мають якусь ринкову ціну. При цьому буде тариф, за яким послугу закуповуватиме Нацслужба. А скільки лікар отримає у свого роботодавця – вже ніхто не перевірятиме. З іншого боку, прозорість має забезпечити відкрита електронна система. Через неї пацієнт отримає інформацію про фахівців у будь-якому регіоні, про їхні послуги, лікарня – про те, скільки пацієнтів у кожного лікаря і, відповідно, скільки він повинен заробляти, сам лікар – про повну історію хвороби пацієнта.

– Як у цілому реформа позначиться на приватному секторі медицини?

– Приватний сектор теж зможе підписувати договори з Нацслужбою. Бо їм неважливо – платить пацієнт зі своєї кишені або Національна служба. Зараз є різниця в обслуговуванні в приватному і державному секторі. Далі її бути не повинно, бо рівень платежів буде однаковим.

– Яку частину послуг держава не зможе оплатити?

– Якусь точно не зможе. Але це не буде значна частина. Скільки в Україні коштують пологи?

– Кажуть, у «безкоштовній» лікарні – близько $500.

– У Польщі для пацієнтів пологи безкоштовні. Національний фонд (аналог української Нацслужби здоров'я. – Mind) платить пологовим будинкам на ваші гроші близько 15 000 грн за одні пологи. Якщо в Україні за рік 400 000 пологів, то це 6 млрд грн на рік. Гадаю, не така велика цифра для бюджету України. Але точно сказати поки не можна, бо частина жінок оплачували пологи зі своєї кишені, статистика неточна, і розрахувати собівартість послуги складно.

– Хтось уже веде розрахунки щодо вартості інших видів послуг?

– Так, десь розрахунки вже зроблені, але поки мало де. Наприклад, у Полтаві, Києві, Львові, Одесі. Але це тільки початок процесу. Важливо, щоб десь до середини 2018 року ми вже мали такі розрахунки в багатьох лікарнях і в різних відділеннях. У Польщі було те саме – поки не почалася реформа, ніхто не уявляв, що скільки коштує.

– І скільки часу вам знадобилося, щоб сформувати цей прейскурант?

– Все має бути зроблено швидко, щоб лікарі і первинного, і вторинного, і третинного рівня перебували в однакових умовах і отримували гроші за лікування пацієнтів.

– Що вам відомо про тарифні експерименти, про які недавно писали ЗМІ, – нібито сформованих розцінках на послуги деяких інститутів? У чому суть експериментів і яке вони мають відношення до реформи?

– Мені про це нічого не відомо. Я не хотів би говорити про тарифи, поки в Україні немає точної статистики.

– Закриття лікарень у процесі реформи – це міф чи реальність?

– Міф у тому, що це буде катастрофою. Правда в тому, що життя змінюється.

– Боюся, жителі регіонів, які втратять лікарні, можуть не погодитися щодо катастрофи.

– Лікарні закривають і зараз. Це питання буде в руках власника лікарні – місцевої влади. Їм доведеться вирішувати, що робити з порожніми будинками і койко-місцями, які не заповнюються. Якщо лікарі погано лікують або населення в регіоні скорочується – лікарні будуть порожні. Гроші від Нацслужби йтимуть прямо на рахунки лікарні, а не місцевої влади. Тому ті будуть зацікавлені стежити, щоб лікарні працювали і лікували.

– У Польщі скорочувалася кількість лікарень у ході реформи?

– Ні. Тому що стало більше приватних лікарень, які опинилися всередині реформи.

– Чому в реформі не передбачений такий важливий момент, як введення відповідальності лікарів за лікарські помилки, відстеження ефективності лікування і одужання пацієнтів? Як це працює в Польщі?

– Перевіряють не ефективність, а слідування протоколам. Бо медицина – це не перукарня або автосервіс, усі люди різні. Ніхто не буде прописувати очікування як юридичні права. А щодо страхування помилок – думаю, це з часом у вас теж з'явиться. У Польщі ми ввели таку страховку декілька років тому. Лікар оплачує її зі своєї зарплати в страхову компанію, яка покриває компенсацію наслідків помилок. Спочатку внески були дуже маленькими. Тепер поступово зростають. І у всіх лікарів – різна ставка, страхові самі прораховують ризики за своєю методикою. Є і ще одна страховка – самих медзакладів. Пацієнт може вимагати страхової виплати, якщо у нього виникла нова хвороба через погані умови лікування. І виплати можуть бути дуже великими. Через це деякі старі лікарні невигідно утримувати, дешевше закрити і побудувати нову.

Єжи Міллер: головні ризики медреформи – зволікання і непрозорість
Фото Тетяна Довгань для MIND

– Які ви бачите основні ризики у впровадженні медреформи в Україні?

– Перше і найважливіше – треба, щоб реформа швидко увійшла у всю систему охорони здоров'я. Все включається поступово. Спочатку «первинка», потім інші медпослуги. Але це не повинно бути 10 років. Максимум – два роки. Дуже бажано, щоб до 2020-го вже вся медицина була всередині реформи. Бо всі лікарі повинні працювати в рівних умовах. В Україні є ризик, що це затягнеться.

– А друге?

– Друге – це прозорість. Ризик у тому, що її не буде всередині установи. Як розподіляються гроші, скільки отримує лікар – не менше, ніж це передбачено законом (мінімум 250% від середньої зарплати в Україні на момент прийняття закону. – Mind). Лікар – це найважливіша ланка, він має розуміти, чому стільки заробляє, чому не вистачає грошей на оренду або обладнання. Щоб була довіра до уряду – щоб витрати на медицину складали не менше 5% від ВВП, як це передбачено. Не тільки на папері. І реформа повинна бути не тільки в руках МОЗ, а в руках усіх.

– Непідтримка реформи лікарями є серйозним ризиком?

– Нещодавно я був на одному великому засіданні з медреформи, керівництво МОЗ зібрало дуже багато головних лікарів з усіх регіонів України. Ми говорили 18 годин, і ніхто не був проти. Вони сподіваються, що це остання можливість реально змінити медсистему. Рік тому, коли я приїхав сюди, я теж був песимістом. Але за цей рік українці показали, як вони чекають на цю реформу. Отже тепер я оптиміст.

– Чи є в програмі реформи, яку просуває МОЗ, щось, з чим ви від початку не були згодні, що потрібно було робити не так?

– Мабуть, так, було на самому початку. І це вже неможливо змінити. У Польщі Нацфонд отримує гроші не від держави, а від громадян. І політики ніколи в своїх руках цих грошей не мають. Просто я від своєї заробітної плати плачу 7,5%. Це не мої гроші. Це тільки частина мого податку від прибутку, який у нас становить 18%. І з них частину одержує не Мінфін, а відразу Нацфонд з охорони здоров'я. Таким чином, медицина не залежить ані від рішень чиновників, ані політиків і рішень парламенту. Крім того, зростає середня зарплата – зростає фонд на медицину.

Стежте за актуальними новинами бізнесу та економіки у наших Viber та Telegram