Транш для Эскулапа: как и где бизнес может вложиться в здравоохранение

Украина имеет широкую сеть учреждений здравоохранения, но не имеет средств на их содержание. Государство и местные власти не способны финансировать капитальные расходы в этой области – модернизацию или строительство новых клиник, лабораторий, диагностических центров и т. д. Одним из инструментов, который позволит частично решить проблему, является государственно-частное партнерство. Mind разбирался, каким образом его можно организовать и какие наработки уже есть.

Тема ГЧП в здравоохранении периодически всплывает в публичной плоскости, однако быстро исчезает под тяжестью системных проблем и рисков. Однако заинтересованность в его реализации растет не только в Украине, но и у наших иностранных партнеров. Об этом свидетельствуют систематические обращения к украинскому правительству представителей крупного медицинского бизнеса из Турции, Израиля, Канады, Нидерландов, Китая и других стран.

Проекты ГЧП в здравоохранении, как показывает мировая практика, одни из самых дорогих. Бюджет, который интересует серьезных инвесторов, составляет не менее $200-250 млн. Хотя, например, первый реализованный в Кыргызстане проект ГЧП в здравоохранении был стоимостью всего в $7 млн. Там в 2017 году была создана сеть из четырех гемодиализных центров, рассчитанных на обслуживание 283 пациентов.

Среди провайдеров реализации ГЧП в здравоохранении – международные финансовые организации (МФО) вроде Всемирного банка и Европейского банка реконструкции и развития. Они ищут подобные проекты во всех странах и выступают не только инвесторами, но и консультантами и гарантами для частных инвесторов. Социальная и экологическая компонента для них важна не меньше, чем финансовая.

Каковы общие особенности государственно-частного партнерства?

С финансовой точки зрения государство распределяет весомые финансовые затраты на долгий период времени, уменьшая нагрузку на бюджет. Как приятное и весомое дополнение – в конце срока действия договора государство получает в свою собственность построенный объект.

Также одним из бонусов для государства является возможность вывести часть заимствований из государственного долга и таким образом улучшить свои макрофинансовые показатели. В конце концов, реализация проектов ГЧП – это маркер зрелости законодательной, финансовой и административной систем государства.

Для частного партнера выгода – в долгосрочных гарантиях для бизнеса, когда есть постоянный потребитель услуги. Также частный партнер может зарабатывать на вспомогательных услугах и иметь норму доходности, защищенную гарантиями государства.

Реализация классической схемы ГЧП предусматривает еще ряд контрагентов – подрядчиков, кредиторов, акционеров и других. Согласование всех интересов требует ювелирной финансовой и юридической подготовки, долгого переговорного процесса и прозрачных конкурсных процедур.

ГЧП в здравоохранении: от малого до крупного

В одном из последних обзоров Международная финансовая корпорация (IFC) уделила значительное внимание ГЧП в Украине, в частности в медицинской отрасли, а также проблемам, которые могут возникнуть. Предварительные выводы были сделаны на примере уже реализованных проектов в формате ГЧП и концессий.

Вызывает беспокойство иностранных экспертов и отсутствие прозрачности при определении победителей. Особенно учитывая тот факт, что при ГЧП не вся информация может быть открытой.

Украинское законодательство позволяет государству пересматривать условия ГЧП, однако опыт такой работы в Украине незначителен. Также поводом для опасений является слабая институциональная состоятельность как государства, так и потенциальных частных партнеров в реализации проектов.

Системно развивать ГЧП в здравоохранении западные партнеры рекомендуют поэтапно – начинать с диагностических услуг, только потом переходить к более сложным формам с новым строительством больниц.

Рекомендуемая последовательность развития ГЧП в здравоохранении
(от простого к сложному)

Этап	Характеристика	Условное обозначение*
Договор на локальное управление	Частный партнер закупает за свой счет, устанавливает, обслуживает специальное диагностическое оборудование (например компьютерный томограф, магнитно-резонансный томограф и т. д.). Оборудование используется на базе отдельной больницы в соответствии с  определенными договорными условиями. Средства могут поступать по тарифам НСЗУ частным клиентам. Государство (местная власть) может получать определенное количество услуг бесплатно для граждан. По подобному механизму в Украине были выстроены отношения в центре профилактики, ранней диагностики и лечения пациентов с онкологическими заболеваниями на базе Кировоградского областного онкологического диспансера. Площадь центра составляет 1000 м2. Первых пациентов центр принял в марте 2015  года. Пропускная способность центра – лечение около 2000 пациентов в год. 50 детей в год лечатся бесплатно.	PROCT
Договор на управление существующим объектом	Частный партнер берет на себя управление всей существующей больницей. Частный партнер проводит реконструкцию, закупает соответствующее оборудование, обеспечивает обслуживание. Непосредственно медицинские услуги предоставляет или коммунальное (государственное) медицинское учреждение.	GROT
Договор на управление и предоставление медицинских услуг	В отличие от предыдущего этапа, государство передает частному партнеру и больницу, и обязанность предоставлять клинические и диагностические услуги. Частный партнер осуществляет реконструкцию/модернизацию помещения, закупает и обслуживает необходимое оборудование, нанимает персонал, администрирует все процессы. Со стороны государства осуществляются платежи за доступность, гарантируется устойчивый объем пациентов.	GROCT
Строительство нового объекта	Частный партнер создает объект с нуля. Земельный участок предоставляет государство (местные власти). Частный партнер проектирует, финансирует, строит, обслуживает, предоставляет дополнительные услуги (лабораторные, охрана, кейтеринг, уборка, техническая поддержка и т. д.). Государство компенсирует капитальные и эксплуатационные расходы в течение действия договора (как правило – от 20 лет). По такой схеме построены ГЧП в здравоохранении в Турции и Великобритании.	DBFOT
Строительство и полная эксплуатация объекта	Высшая форма реализации ГЧП, когда частный партнер разрабатывает проект, строит, финансирует, управляет и предоставляет клинические услуги. Публичный партнер обеспечивает выплаты за доступность (компенсирует капитальные расходы), покрывает полностью или частично тарифы за лечение, оплачивает эксплуатационные услуги (не клинические) оператора. В конце срока эксплуатации больница передается государству.	DBFOСT

*Приведены приближенные к классическим аббревиатуры, поскольку ГЧП в здравоохранении имеет определенную специфику, в частности в вопросе субъекта предоставления медицинских услуг (параметр С-Clinic) и локализации (часть объекта – P-Part или все – G-General).

Такой подход позволяет правительству продемонстрировать жизнеспособность новых форматов и создать потенциал для более комплексных ГЧП. Большое значение имеет последовательная и твердая поддержка правительства, в том числе в части долгосрочного финансирования.

Конечно, можно начать крупный проект сразу, но риски для сторон ГЧП значительно увеличиваются.

Некоторые примеры развития ГЧП в здравоохранении в других странах

Страна	Опыт
Кыргызстан	В начале развития ГЧП государство избрало два направления – диализ и диагностические услуги. Это высококонкурентные подсектора в частном секторе, готовые к международному доступу. Отработанные практики позволили расширять механизмы ГЧП на другие рыночные сектора –  образование и транспортные услуги (ГЧП в здравоохранении оказалось успешным примером реализации ГЧП для других сфер). Киргизские игроки рынка медицинского ГЧП готовы реализовать опыт в Украине. Сегодня в Кыргызстане реализуются проекты от $7 млн – закупки КТ и лабораторий до строительства университетской больницы – $130 млн.
Бразилия, Индия	Обе страны выбрали региональный подход через централизацию услуг (влияние размеров страны) к  медицинским проектам через информационные системы телемедицины, централизованные лаборатории с филиалами в отдаленных регионах и т. д. Такая модель позволяет использовать ограниченные медицинские кадры и устанавливать жесткий контроль. В Украине такая модель, по оценкам иностранных экспертов, вряд ли сработает из-за децентрализации  и принадлежности медучреждений местной власти. Экономия «на централизации» в Украине проблематична – на уровне государственной политики центр передает большинство полномочий, включая социально чувствительные сектора вроде здравоохранения, местным общинам.
Чехия	Демонстрирует отрицательный пример. Правительство Чехии начало пилотные проекты ГЧП 15 лет назад. Минобороны инициировало проект больницы, который был свернут через четыре года развития. Этот случай показал важность двух составляющих – вопроса политического влияния и тщательного отбора проектов. Для Украины это важный пример учитывая слабую устойчивость политики и реформ из-за постоянной смены правительства и политической власти.
Грузия	В стране 85% услуг в здравоохранении закупается государством в частном секторе через системы национального страхования.
Кения	Кения использует механизмы ГЧП для поставки и обслуживания медицинского оборудования, а также обучения медицинского персонала. Государство осуществляет тщательное планирование в зависимости от спроса и потребностей системы здравоохранения и предложений производителей.
Турция	По принципам ГЧП в Турции реализуется 18 медицинских проектов более чем на 27 000 больничных коек. По состоянию на 2019 год девять больниц построено и еще 12 строилось, тендер был объявлен еще на 10 больниц.

Источники финансирования ГЧП в здравоохранении

Главный вопрос, который встает перед реализацией ГЧП, – финансовый. Частный партнер – это не благотворитель, а бизнесмен, который хочет получить больше стандартной банковской ставки, учитывая поправку на риски.

В общем медицинская реформа в Украине, несмотря на критику, сделала новую финансовую модель приемлемой для частных партнеров, вопрос – в размере тарифа.

Источники финансирования объекта ГЧП в медицине

Такие страны, как, например, Турция, могут себе позволить подобную финансовую нагрузку, поскольку – в отличие от Украины – средства на здравоохранение аккумулируются путем государственного медицинского страхования, при котором с заработной платы каждого работающего удерживается 5%, а с работодателя 7,5%.

Всего на заработную плату (аналог украинского единого социального взноса) в Турции работодатель несет нагрузку 20,5%, а работник 14% (сравните с украинским 22% и 18% + 1,5% соответственно).

Украина не имеет возможности увеличивать нагрузку на заработную плату из-за катастрофического состояния Пенсионного фонда и демографических проблемы старения населения, которые перед Турцией не стоят (средний возраст в Турции – один из самых молодых в Европе).

По словам председателя комитета по вопросам здоровья нации, медицинской помощи и медицинского страхования Михаила Радуцкого, на специализированную медицинскую помощь в Украине необходимо 8–9% ВВП (для сравнения: госбюджетом предусмотрено 5% ВВП). «Это только наши главные врачи кричат, что неправильно посчитаны тарифы и мало денег, а инвесторов устраивает стоимость пакета от НСЗУ», – отмечает депутат.

Также может рассматриваться вопрос введения механизмов сооплаты медицинской услуги, как это планировалось в начале медицинской реформы. Соответствующий закон ждут частные клиники в Украине. Такой документ уже разрабатывается: в Верховной Раде, по словам Радуцкого, уже сформирована рабочая группа, в которую вошли представители Минздрава, НСЗУ и международных организаций.

Дополнительными источниками финансирования частного партнера может рассматриваться развитие медицинского страхования и освобождение от налоговой нагрузки. Источником платежей для государственного партнера могут выступать заимствования МФО, которые активно работают в сфере ГЧП.

Насколько сейчас развито медицинское ГЧП в Украине?

Украина не может похвастаться полноценными реализованными проектам ГЧП в здравоохранении. За исключением разве что отдельных региональных инициатив, которые в основном сосредоточены на ремонте помещений, закупке оборудования и совместной эксплуатации его на территории действующих медучреждений.

Кроме приведенного выше кейса с Кировоградским областным онкологическим диспансером (см. Таблицу «Рекомендуемая последовательность развития ГЧП в здравоохранении»), можно привести отдельные примеры сотрудничества коммунальных учреждений здравоохранения и частных медицинских компаний в том числе в Киевской области в Белоцерковской больнице № 2 и Фастовской ЦРБ. Здесь пациенты могут бесплатно пройти обследование на компьютерном томографе частных центров, расположенных на территории этих больниц.

Перспективная идея ГЧП зарождалась три года назад в Киеве. Планировалось объединить четыре городские больницы и построить одно новое современное медучреждение. Частный партнер в этом случае отвечал бы за проектирование, строительство, оснащение, текущую эксплуатацию и потенциально-клинические услуги заведения (DBFOСT – см. таблицу «Рекомендуемая последовательность развития ГЧП в здравоохранении»).

Было даже заключено соглашение между КГГА и IFC о ГЧП в столице Украины. В частности, IFC должна была помочь КГГА структурировать и провести тендер на реализацию государственно-частного партнерства в медицине.

Схема такого – первого в Украине – партнерства в здравоохранении имела бы  следующий вид:

Идея для Киева: территория бывшего завода «Большевик» как возможный участок для строительства новой мультипрофильной клиники на условиях ГЧП.

Среди последних правительственных инициатив в направлении медицинского ГЧП можно отметить распоряжение Кабинета Министров от 16 декабря 2020 года № 1581-р «Об утверждении перечня приоритетных для государства инвестиционных проектов до 2023 года», где были определены и потенциальные объекты для внедрения ГЧП в охране здоровье:

• строительство современной больницы общего профиля на базе Клинической больницы скорой медицинской помощи во Львове;
• строительство корпуса неотложных состояний Полтавской областной клинической больницы им. Н. В. Склифософского;
• создание радиологического центра при Национальном институте рака в Киеве.

Риски и препятствия для развития медицинского ГЧП в Украине

ГЧП не следует считать панацеей от всех проблем в здравоохранении. Это сложный с юридической и финансовой точки зрения механизм, который требует пристального внимания со стороны государства на длительном этапе реализации.

Даже при беглом анализе можно насчитать более десятка очевидных препятствий:

• небольшая осведомленность граждан, медицинского сообщества, государственных институтов и инвесторов о ГЧП, иногда откровенное  сопротивление на уровне главных врачей;
• слабое развитие финансовых институтов и фондового рынка (рынка капитала);
• отсутствие у потенциальных инвесторов опыта и желания инвестировать в альтернативные инструменты вроде ГЧП;
• отсутствие определенных приоритетов для реализации ГЧП в здравоохранении;
• отсутствие долгосрочного бюджетного планирования и соответствующих гарантий;
• риск увеличения стоимости объекта при строительстве из-за изменения проекта и непредвиденных расходов;
• изменение социально-демографической ситуации, появление новых медицинских технологий, переход от стационарной помощи к амбулаторной и профилактические мероприятия – все это создает риск, что медицинский объект станет морально устаревшим или не будет использоваться с приемлемым загрузкой;
• недостаточность эмпирических данных для оценки того, какие ГЧП-проекты будут более эффективными, чем государственные закупки; и обеспечат ли они доступность медицинских услуг – в том числе ценовую;
• возможна потеря контроля над создаваемым или восстанавливаемым объектом, банкротство частного партнера, неэффективность его деятельности в управлении медицинским объектом;
• частного партнера часто интересуют наиболее высокодоходные сегменты, например нефрология, онкология, экстракорпоральное оплодотворение;
• сложность и продолжительность заключения ГЧП-контрактов, большой срок окупаемости, несовершенство нормативной базы, непрозрачность механизмов их реализации, отсутствие опыта;
• сложность прогнозирования спроса на медицинские услуги на средне- и долгосрочную перспективу;
• недостаточность тарифа НСЗУ на покрытие медицинских услуг.

Перспективы государственно-частного партнерства в медицине

ГЧП в здравоохранении имеет мощный мультипликационный эффект на всю экономику страны:

• создаются условия для сохранения и воспроизводства человеческого капитала  – главного богатства страны;
• создаются современные и высокооплачиваемые места для медицинских работников;
• в здравоохранение привлекаются инновационные технологии;
• развиваются медицинские и фармацевтические сектора экономики;
• создаются рабочие места и развиваются смежные сектора экономики – строительство, IТ, производство медицинской техники и изделий, маркетинг, медицинский туризм, наука и образование;
• сохраняется и расширяется сеть медицинских учреждений государственной (коммунальной) собственности;
• сужается пространство для коррупции в здравоохранении;
• растет авторитет государства на международном уровне, растут прямые иностранные инвестиции;
• развивается институциональная способность украинской финансовой системы и государственного управления.

Здесь самое большое значение имеет соотношение цены и качества. Тем более что сфера здравоохранения является социально, психологически и нравственно чувствительной. Поэтому дорогой проект может быть более приемлемым, чем формально более дешевый – учитывая комплексность доступных услуг, их качество и инновационность, экологичность и социальное влияние.