Транш для Ескулапа: як і де бізнес може вкластися в охорону здоров’я

Україна має широку мережу закладів охорони здоров’я, але не має коштів на їх утримання. Держава та місцева влада не здатні фінансувати капітальні видатки в цій галузі – модернізацію чи будівництво нових клінік, лабораторій, діагностичних центрів тощо. Одним з інструментів, який дозволить частково розв'язати проблему, є державно-приватне партнерство. Mind розбирався, яким чином його можна організувати та які напрацювання вже є.

Тема ДПП в охороні здоров’я періодично виринає в публічній площині, однак швидко зникає під тягарем системних проблем і ризиків. Однак зацікавленість у його реалізації зростає не лише в Україні, а й у наших іноземних партнерів. Про це свідчать систематичні звернення  до українського уряду представників великого медичного бізнесу з Туреччини, Ізраїлю, Канади, Нідерландів, Китаю та інших країн. 

Проєкти ДПП в охороні здоров’я, як свідчить світова практика, одні з найдорожчих. Бюджет, який цікавить серйозних інвесторів, складає не менше ніж $200–250 млн. Хоча, наприклад, в Киргизстані перший проєкт ДПП в охороні здоров’я був реалізований вартістю лише у $7 млн. Там у 2017 році було створено мережу з чотирьох гемодіалізних центрів, розрахованих на обслуговування 283 пацієнтів.

Серед провайдерів реалізації ДПП в охороні здоров’я – міжнародні фінансові організації (МФО) на зразок Світового банку и Європейського банку реконструкції та розвитку. Вони шукають подібні проєкти в усіх країнах і виступають не лише інвесторами, а й консультантами та гарантами для приватних інвесторів. Соціальна й екологічна компонента для них важлива не менше, ніж фінансова.

Якими є загальні особливості державно-приватного партнерства?

З фінансового погляду держава розподіляє вагомі фінансові витрати на довгий період часу, зменшуючи навантаження на бюджет. Як приємний і вагомий додаток – наприкінці терміну дії договору держава отримує у свою власність збудований об’єкт.

Також одним із бонусів для держави є можливість вивести частину запозичень з державного боргу і у такий  спосіб покращити власні макрофінансові показники. Зрештою, реалізація проєктів ДПП – це маркер зрілості законодавчої, фінансової та адміністративної систем держави.

Для приватного партнера вигода – у довгострокових гарантіях для бізнесу, коли є постійний споживач послуги. Також приватний партнер може заробляти на допоміжних послугах і мати гарантовану норму прибутковості, захищену гарантіями держави.

Реалізація класичної схеми ДПП передбачає ще низку контрагентів – підрядників, кредиторів, акціонерів та інших. Узгодження всіх інтересів вимагає ювелірної фінансової та юридичної підготовки, довгого переговорного процесу та прозорих конкурсних процедур.

ДПП в охороні здоров’я: від малого до великого

В одному з останніх оглядів Міжнародна фінансова корпорація (IFC) приділила значну увагу ДПП  в Україні, зокрема в медичній галузі, і проблемам, що можуть виникнути. Попередні висновки були зроблені на прикладі вже реалізованих проєктів у форматі ДПП та концесій.

Викликає занепокоєння іноземних експертів і відсутність прозорості при визначені переможців. Особливо враховуючи той факт, що при ДПП не вся інформація може бути відкритою.

Українське законодавство дозволяє державі переглядати умови ДПП, проте досвід такої роботи в Україні незначний. Також приводом для побоювань є слабка інституційна спроможність як держави, так і потенційних приватних партнерів у реалізації проєктів.

Системно розвивати ДПП в охороні здоров’я західні партнери рекомендують поетапно, починаючи з діагностичних послуг, лише потім переходити до більш складних форм із новим будівництвом лікарень.

Рекомендована послідовність розвитку ДПП в охороні здоров’я
(від простого до складного)

Етап	Характеристика	Умовне позначення*
Договір на локальне управління	Приватний партнер закуповує за свій рахунок, встановлює, обслуговує спеціальне діагностичне обладнання (наприклад, комп’ютерний томограф, магнітно-резонансний томограф тощо). Обладнання використовується на базі окремої лікарні за певними договірними умовами. Кошти можуть надходити за тарифами НСЗУ приватним клієнтам. Держава (місцева влада) може отримувати певну кількість послуг безкоштовно для громадян. За подібним механізмом в Україні були побудовані відносини в центрі профілактики, ранньої діагностики та лікування пацієнтів з онкологічними захворюваннями на базі Кіровоградського обласного онкологічного диспансеру. Площа центру становить 1000 м2. Перших пацієнтів центр прийняв у березні 2015 року. Пропускна спроможність центру – лікування близько 2000 пацієнтів на рік. 50 дітей на рік лікується безкоштовно.	PROCT
Договір на управління наявним об’єктом	Приватний партнер бере на себе управління всією наявноою лікарнею. Приватний партнер проводить реконструкцію, закуповує відповідне обладнання, забезпечує обслуговування. Безпосередньо медичні послуги надає комунальний (державний) медичний заклад.	GROT
Договір на управління та надання медичних послуг	На відміну від попереднього етапу держава передає приватному партнеру і лікарню, і обов’язок надавати клінічні та діагностичні послуги. Приватний партнер здійснює реконструкцію/модернізацію приміщення, закуповує та обслуговує необхідне обладнання, наймає персонал, адмініструє всі процеси. З боку держави здійснюються платежі за доступність, гарантується сталий обсяг пацієнтів.	GROCT
Будівництво нового об’єкту	Приватний партнер створює об’єкт з нуля. Земельну ділянку надає держава (місцева влада). Приватний партнер проєктує, фінансує, будує, обслуговує, надає допоміжні послуги (лабораторні, охорона, кейтерінг, прибирання, технічна підтримка тощо). Держава компенсує капітальні та експлуатаційні витрати впродовж дії договору (як правило – від 20 років). За такою схемою побудовано ДПП в охороні здоров’я у Туреччині та Великобританії.	DBFOT
Будівництво та повна експлуатація об’єкту	Найвища форма реалізації ДПП, коли приватний партнер розроблює проєкт, будує, фінансує, управляє та надає клінічні послуги. Публічний партнер забезпечує виплати за доступність (компенсує капітальні витрати), покриває повністю чи частково тарифи за лікування, оплачує експлуатаційні послуги (не клінічні) оператора. Наприкінці терміну експлуатації лікарня передається державі.	DBFOСT

*Наведено наближені до класичних абревіатури, оскільки ДПП в охороні здоров’я має певну специфіку, зокрема в питанні суб’єкта надання медичних послуг (параметр С- Clinic) і локалізації (частина об’єкту – P-Part чи увесь – G-General)

Такий підхід дозволяє уряду продемонструвати життєздатність нових форматів і створити потенціал для більш комплексних ДПП. Велике значення має послідовна і тверда підтримка уряду, зокрема в частині довгострокового фінансування.

Звичайно, можна започаткувати великий проєкт одразу, але ризики для сторін ДПП значно збільшуються.

Деякі приклади розвитку ДПП в охороні здоров’я в інших країнах

Країна	Досвід
Киргизстан	На початку розвитку ДПП держава обрала два напрями – діаліз та діагностичні послуги. Це висококонкурентні підсектори в приватному секторі, готові до міжнародного доступу. Відпрацьовані практики дозволили розширювати механізми ДПП на інші ринкові сектори – освіту та транспортні послуги (ДПП в охороні здоров’я виявилось успішним прикладом реалізації ДПП для інших сфер). Киргизькі гравці ринку медичного ДПП готові реалізувати досвід в Україні. Сьогодні в Киргизстані реалізуються проєкти від $7 млн (закупівлі КТ та лабораторій) до будівництва університетської лікарні – $130 млн.
Бразилія, Індія	Обидві країни обрали регіональний підхід через централізацію послуг (вплив розмірів країни) до медичних проєктів через інформаційні системи телемедицини, централізовані лабораторії з філіями у віддалених регіонах тощо. Така модель дозволяє використовувати обмежені медичні кадри та встановлювати жорсткий контроль. В Україні така модель, за оцінками іноземних експертів, навряд чи спрацює через децентралізацію і належність медзакладів місцевій владі. Економія «на централізації» в Україні проблематична – на рівні державної політики центр передає більшість повноважень, включно із соціально чутливими секторами на зразок охорони здоров’я, місцевим громадам.
Чехія	Демонструє негативний приклад. Уряд Чехії розпочав пілотні проєкти ДПП 15 років тому. Міноборони ініціювало проєкт лікарні, який було згорнуто через чотири роки розвитку. Цей випадок продемонстрував важливість двох складових – питання політичного впливу та ретельного відбору проєктів.  Для України це важливий приклад з огляду на слабку сталість політики та реформ через постійні зміни уряду та політичної влади.
Грузія	У країні 85% послуг в охороні здоров’я закуповується державою в приватному секторі через системи національного страхування.
Кенія	Кенія використовує механізми ДПП для постачання та обслуговування медичного обладнання і навчання медичного персоналу. Держава здійснює ретельне планування залежно від попиту й потреб системи охорони здоров’я та пропозицій виробників.
Туреччина	За принципами ДПП у Туреччині реалізується 18 медичних проєктів більше ніж на 27 000 лікарських ліжок. Станом на 2019 рік дев'ять лікарень побудовано і ще 12 будувалося, тендер було оголошено ще на 10 лікарень.

Джерела фінансування ДПП в охороні здоров’я

Головне питання, яке постає перед реалізацією ДПП – фінансове. Приватний партнер – це не благодійник, а бізнесмен, який хоче отримати більше стандартної банківської ставки, зважаючи на поправку на ризики.

Загалом медична реформа в Україні, попри критику, зробила нову фінансову модель прийнятною для приватних партнерів, питання –  в розмірі тарифу.

Джерела фінансування об’єкту ДПП в медицині

Такі країни, як, наприклад, Туреччина, можуть собі дозволити подібне фінансове навантаження, оскільки – на відміну від України – кошти на охорону здоров’я акумулюються шляхом державного медичного страхування, при якому із заробітної плати кожного працюючого утримується 5%, а з роботодавця 7,5%.

Загалом на заробітну плату (аналог українського єдиного соціального внеску) у Туреччині  роботодавець несе навантаження 20,5%, а працівник 14% (порівняйте з українськими 22% та 18%+1,5% відповідно).

Україна не має змоги збільшувати навантаження на заробітну плату через катастрофічний стан Пенсійного фонду і демографічні проблеми старіння населення, які перед Туреччиною не стоять (середній вік у Туреччині – один із наймолодших у Європі).

За словами голови комітету з питань здоров'я нації, медичної допомоги та медичного страхування Михайла Радуцького, на спеціалізовану медичну допомогу в Україні потрібно 8–9% ВВП (для порівняння: Держбюджетом передбачено 5% ВВП). «Це тільки наші головні лікарі кричать, що неправильно пораховані тарифи й мало грошей, а інвесторів влаштовує вартість пакета від НСЗУ», – зазначає депутат.

Також може розглядатися питання введення механізмів співоплати медичної послуги, як це планувалося на початку медичної реформи. Відповідного закону очікують приватні клініки в Україні. Такий документ вже розробляється: у Верховній Раді, за словами Радуцького, вже сформовано робочу групу, до якої увійшли представники МОЗ, НСЗУ та міжнародних організацій.

Додатковими джерелами фінансування приватного партнера може розглядатися розвиток медичного страхування та звільнення від податкового навантаження. Джерелом платежів для державного партнера можуть виступати запозичення МФО, які активно працюють у сфері ДПП.

Наскільки зараз розвинене медичне ДПП в Україні?

Україна не може похвалитися повноцінними реалізованими проєктами ДПП в охороні здоров’я. За винятком хіба що окремих регіональних ініціатив, які переважно зосереджені на ремонті приміщень, закупівлі обладнання та спільній експлуатації його на території діючих медзакладів.

Окрім наведеного вище кейсу з Кіровоградським обласним онкологічним диспансером (див. таблицю «Рекомендована послідовність розвитку ДПП в охороні здоров’я»), можна навести поодинокі приклади співпраці комунальних закладів охорони здоров’я  та приватних медичних компаній, зокрема, на Київщині у Білоцерківській лікарні №2 та Фастівській ЦРЛ. Тут пацієнти мають змогу безоплатно пройти обстеження на комп’ютерному томографі приватних центрів, розташованих на території цих лікарень.

Перспективна ідея ДПП зароджувалася три роки тому в Києві. Планувалось об’єднати чотири міські лікарні та побудувати один новий сучасний медзаклад. Приватний партнер у цьому випадку відповідав би за проєктування, будівництво, оснащення, поточну експлуатацію та потенційно-клінічні послуги закладу (DBFOСT – див. таблицю «Рекомендована послідовність розвитку ДПП в охороні здоров’я»).

Було навіть укладено угоду між КМДА та IFC щодо ДПП в столиці України. Зокрема, IFC мала допомогти КМДА структурувати та провести тендер на реалізацію державно-приватного партнерства в медицині.

Схема такого – першого в Україні – партнерства в охороні здоров’я мала б вигляд:

Ідея для Києва: територія колишнього заводу «Більшовик» як можлива ділянка для будівництва нової мультипрофільної клініки на умовах ДПП.

Серед останніх урядових ініціатив у напрямы медичного ДПП можна зазначити розпорядження Кабінету Міністрів від 16 грудня 2020 року № 1581-р «Про затвердження переліку пріоритетних для держави інвестиційних проєктів до 2023 року», де було визначено й потенційні об'єкти для впровадження ДПП в охороні здоров'я:

• будівництво сучасної лікарні загального профілю на базі Клінічної лікарні швидкої медичної допомоги у Львові;
• будівництво корпусу невідкладних станів Полтавської обласної клінічної лікарні ім. М. В.  Скліфософського;
• створення радіологічного центру при Національному інституті раку в Києві.

Ризики  та перешкоди для розвитку медичного ДПП в Україні

ДПП не варто вважати панацеєю від усіх проблем в охороні здоров’я. Це складний з юридичного та фінансового погляду механізм, який вимагає пильної уваги з боку держави  на довгому етапі реалізації.

Навіть при побіжному аналізі можна нарахувати понад десяток очевидних перешкод:

• невелика обізнаність громадян, медичної спільноти, державних інститутів та інвесторів про ДПП, іноді відвертий супротив на рівні головних лікарів;
• слабкий розвиток фінансових інститутів та фондового ринку (ринку капіталу);
• відсутність у потенційних інвесторів досвіду та бажання інвестувати в альтернативні інструменти на зразок ДПП;
• відсутність визначених пріоритетів для реалізації ДПП в охороні здоров’я;
• відсутність довгострокового бюджетного планування та відповідних гарантій;
• ризик збільшення вартості об’єкта під час будівництва через зміну проєкту та непередбачених витрат;
• зміна соціально-демографічної ситуації, поява нових медичних технологій, перехід від стаціонарної допомоги до амбулаторної та профілактичні заходи – усе це створює ризик, що медичний об’єкт стане морально застарілим чи не використовуватиметься  з прийнятним завантаженням;
• недостатність емпіричних даних для оцінки того, які ДПП-проєкти будуть ефективнішими, ніж державні закупівлі; чи забезпечать вони доступність медичних послуг – зокрема, цінову;
• можлива втрата контролю над створюваним чи відновлюваним об’єктом, банкрутство приватного партнера, неефективність його діяльності в управлінні медичним об’єктом;
• приватного партнера часто цікавлять найбільш високодохідні сегменти, наприклад нефрологія, онкологія, екстракорпоральне запліднення;
• складність та тривалість укладання ДПП-контрактів, великий термін окупності, недосконалість нормативної бази, непрозорість механізмів їх реалізації, відсутність досвіду;
• складність прогнозування попиту на медичні послуги на середньо- та довгострокову перспективу;
• недостатність тарифу НСЗУ на покриття медичних послуг.

Перспективи державно-приватного партнерства в медицині

ДПП в охороні здоров’я має потужний мультиплікаційний ефект на всю економіку країни:

• створюються умови для збереження та відтворення людського капіталу – головного багатства держави;
• створюються сучасні та високооплачувані місця для медичних працівників;
• в охорону здоров’я залучаються інноваційні технології;
• розвиваються медичні та фармацевтичні сектори економіки;
• створюються робочі місця та розвиваються суміжні сектори економіки – будівництво, ІТ, виробництво медичної техніки та виробів, маркетинг, медичний туризм, наука і освіта;
• зберігається та розширюється мережа медичних закладів державної (комунальної) власності;
• звужується простір для корупції в охороні здоров’я;
• зростає авторитет держави на міжнародному рівні, зростають прямі іноземні інвестиції;
• розвивається інституційна спроможність української фінансової системи та державного управління.

Тут найбільше значення має співвідношення ціни та якості. Адже сфера охорони здоров’я є соціально, психологічно та етично чутливою. Тож дорожчий проєкт може бути більш прийнятним, ніж формально дешевший – з огляду на комплексність доступних послуг, їхню якість та інноваційність, екологічність та соціальний вплив.