Глава НСЗУ: «Распределение «ковидных» доплат врачам – на совести и полномочиях руководителей медучреждений»

В ноябре 2021 года, после двухлетнего перерыва, Национальная служба здоровья Украины (НСЗУ) наконец-то получила официально утвержденную руководительницу ведомства. Ею стала Наталья Гусак, которая до назначения на должность руководила ОО «Пациенты Буковины», была региональным координатором поддержки реформы здравоохранения в Черновицкой и Ивано-Франковской областей и как заместитель председателя Черновицкой ОГА отвечала за медицинское направление.

Mind пообщался с ней о том, как между врачами и больницами распределяется «ковидное» финансирование, насколько успешно продвигается медицинская реформа и могут ли пациенты рассчитывать на защиту своих прав в новых условиях.

О медицинских доплатах по принципу «я себя не обделил?»

– Наприкінці грудня Рахункова палата виявила колосальний розрив (до 18 разів) між доплатами пересічним медикам й адміністрації медустанов за боротьбу з COVID. Голова Палати Валерій Пацкан вважає, що НСЗУ і МОЗ не забезпечили належний нагляд за цим аспектом. Більше того, чимало медиків, що надавали допомогу COVID-хворим, не отримали обіцяні 300% надбавок у повному обсязі .

– Ми живемо у правовій країні, де чітко регламентовано функції й повноваження кожного державного органу в межах певних законодавчих і нормативно-правових актів. Рахункова палата й НСЗУ – органи влади, тому я не можу коментувати якісь чутки, бо жодного офіційного документу не отримувала. І ніде не читала про закиди Рахункової палати до НСЗУ з вищезгаданого приводу.

Але мені відомі виклики, які є у медичній системі, що стосуються несправедливого розподілу оплати праці. Про це всі говорять публічно, починаючи з МОЗ. Кабмін навіть прийняв окремий нормативно-правовий акт, що обмежуватиме можливу різницю в оплаті праці керівника й медперсоналу. Щодо НСЗУ: всі надавачі, в яких ми закуповуємо медпослуги, є незалежними суб’єктами господарювання. І НСЗУ діє у правовому полі, з огляду на те, що в Україні є Господарський кодекс. А втручатися у госпдіяльність надавача може виключно його засновник через затвердження фінплану надавача. Крім того, засновник преміює/встановлює надбавки у межах контракту з головним лікарем і у межах поставлених завдань визначає заробітну плату директору чи головному лікарю.

Однак, я розумію, що в договорах з НСЗУ стосовно стаціонарного лікування пацієнтів з COVID-19 прописано, що тариф визначає також розмір доплат до 300% медперсоналу, задіяному в роботі з COVID-хворими. І в цій частині, наказ по кількості задіяного персоналу, його преміюванню і надбавках, визначає теж керівник медзакладу.

Зі свого боку, НСЗУ моніторить, чи виконується норма вимоги доплат до 300% – зокрема, комунікує з засновниками. І ми маємо приклади зразкового виконання вимог, коли надавачі сплачують середньому, молодшому й лікарському персоналу 300% (дитяча лікарня Дніпропетровської міської ради №6, Слобожанська центральна лікарня селищної ради). Але ще раз акцентую: дії НСЗУ не можуть суперечити чинному законодавству. Розподіл 300% доплат – відповідальність керівника медустанови і вплив засновника.

– На продовження теми про 300%-ві надбавки. Голова РП заявивпро чималу кількість випадків, коли до роботи з COVID-хворими допускали молодших медсестер (санітарок), які по факту повинні були отримувати виплати, але не будучи членами бригад «швидкої допомоги», не отримували їх узагал. Як поясните?

– Це питання слід адресувати до адміністрації медзакладу.  

– Але ж гроші виділяє НСЗУ?!

– Виділяє, але не розподіляє.

– НСЗУ байдуже, як їх розподілено: звичайному персоналу 1%, а керівництву – 300%?

– Особисто мені – не все одно. Але як посадова особа, дію в межах чинного законодавства. Я отримую десятки скарг від колективів щодо невиплат COVID-надбавок, і ми звертаємо на це увагу засновника й надавача. Коли бачимо, що грубо порушуються вимоги НСЗУ до надавача – застосовуємо моніторинг, який дозволено нам проводити. Тому не слід маніпулювати, що нам байдуже. І якщо така проблематика озвучується на загал, то у молодших медсестер повинно не бракувати сміливості піти до керівника медзакладу і поставити йому всі запитання.

Бригади формуються на основі вимог НСЗУ, а особи, яким надають доплати до 300% – ширший перелік з молодшого медперсоналу, лаборантів, персоналу приймального покою, що працюють з COVID-хворими. Фінансового ресурсу НСЗУ, а також коштів органів місцевого самоврядування на боротьбу з COVID-19 (у т.ч. додаткові виплати медперсоналу) – достатньо, аби кількість задіяних осіб у цьому процесі була більшою.

Лікарень, які працювали з нами за договором і надавали послуги пацієнтам з коронавірусною хворобою, у минулому році було майже 500. І серед них лише невелика кількість, яка не доплачували молодшому медперсоналу. Це інформація зі звітів, які подають нам заклади. Якщо у квітні таких лікарень було 14, то у листопаді – 3 (у Тернопільській, Волинській та Рівненській обл.).

Разом із тим, є заклади, які виплатили понад 300% доплат молодшому медперсоналу. У листопаді таких було 10. Але це виключно на совісті й повноваженнях керівників медзакладів. НСЗУ не регламентує використання коштів суб’єктом господарювання, що керується Господарським кодексом. Ми не можемо відповідати за всіх: є певні вимоги до закупівлі медпослуг, сама закупівля, її фінансування й моніторинг.

О мониторинге зарплат и доплат медикам

  – Ви зазначили, що застосовуєте моніторинг медустанов (зокрема, законтрактованих COVID-пакетами). Як відбувається процедура: контроль розподілу й використання коштів, реакція на порушення?

– У нас є окремий Департамент моніторингу і фахівці, що працюють в регіональних підрозділах. А завдяки постанові Кабміну, маємо більше можливостей впливу на надавача (за результатами моніторингу): можемо вживати певних санкцій й призупиняти фінансування надавача у разі грубого порушення вимог договору з НСЗУ. У нас є фактичний, документальний і автоматичний моніторинг.

Залежно від складності порушень, НСЗУ може застосувати фінансові санкції або укласти з закладом план удосконалення (перелік недоліків, які потрібно виправити у визначений термін). Звісно, ми повідомляємо про це засновника закладу, адже він призначає керівний склад лікарні (який не виконує вимоги НСЗУ, позбавляючи таким чином увесь колектив зарплатні, а пацієнтів – меддопомоги). І чесно, мене дивує, що деякі надавачі не надто поспішають виправлятися. У такому разі, НСЗУ погана? Чи колективу медзакладу слід замислитися: може, керівник не зацікавлений у відновленні фінансування чи недостатньо компетентний?

Щодо моніторингу зарплат, то надавачі надсилають звіти про доходи й витрати, де видно, які є доплати (у т.ч. тим, хто задіяний з COVID-хворими на стаціонарному лікуванні).

– А фінансові санкції, це про що?

– Їх дозволено застосовувати при роботі з надавачами, в межах постанови Кабміну. Якщо не виконуються договірні зобов’язання, НСЗУ має право зменшити обсяг фінансування чи повернути певний відсоток коштів на користь держави.

– До яких лікарень, в яких регіонах протягом 2021 року було застосовано фінансові санкції чи призупинено фінансування?

– Призупинено фінансування, наприклад, щодо лікарні у Рівненській області та закладу, який надає первинну допомогу в Одеській області. Якщо говорити про кошти на користь держави (зокрема, по ковіду) – за результатами фактичного моніторингу, через невідповідність вимогам НСЗУ, повернуто майже 70 млн грн. Щодо фінансових санкцій, то лише наприкінці 2021 року прийнято постанову Кабміну. Тому, ця опція ще не задіяна.

О контрактах с государственными и частными больницами

– Минулого року на адресу НСЗУ було чимало претензій через повільне контрактування лікарень. Скільки наразі незаконтрактованих лікарень за Програмою медичних гарантій-2022?

– Постанова Кабміну, що регламентує Порядок реалізації ПМГ у 2022 році, уже прийнята і оприлюднена. На 19 січня НСЗУ підтвердила 10 040 пропозицій  від 2221 спеціалізованих медзакладів. Щодо первинної медичної допомоги НСЗУ підписала 1786 договорів, з яких 1677 – підписали підписали обидві сторони.

– На продовження теми контрактування: коли починався I етап медреформи – «первинка», в неї активно заходили приватні клініки, і це підтримувалося на центральному рівні, МОЗ, НСЗУ. Кажуть, що зараз приватні клініки почали виходити з реформи, розривати контракти з НСЗУ…

– Ми не можемо вимірювати «середньою температурою по палаті» всю ситуацію у медичній галузі. За три роки кількість приватних клінік, контрактованих з НСЗУ, зросла в рази.

– Це скільки?

– Понад 1000 приватних закладів та ФОП працюють з НСЗУ (900 – «первинка», більше 100 – спецдопомога і 90 – вакцинація). Не можна оцінювати відтік «одним закладом», аби зробити на цьому інформаційний галас.

Працювати з НСЗУ стає цікаво і таким медзакладам як клініка ДУС «Феофанія» – у 2022 році заходить до нас на «інсультний» пакет. Сподіваємось, що цього року, окрім приватних і спеціалізованих медзакладів, до нас приєднаються й високоспеціалізовані установи.

З іншого боку, ми не є тією службою, яка наполягатиме. Це справа надавачів – працювати чи не працювати з НСЗУ. Я не можу приймати за них рішення. Якщо буду зацікавлена в комусь конкретному – це вже «корупційний ризик», лобіювання, адже мова про мільярдні суми з держбюджету.

О несоответствии государственных тарифов реальным расходам больниц и пациентов

– Лікарі скаржаться, що за деякими напрямками медпослуг (зокрема, онко, кардіо) не покриваються витрати – тарифи НСЗУ не охоплюють собівартість послуг. Які шляхи вирішення питання, чи коригуватимуть тарифи?

– Обсяг коштів на ПМГ щороку затверджується у держбюджеті: на 2022 рік він зріс на 30 млрд грн (всього 157,3 млрд грн – Mind), що дає можливість суттєво збільшити обсяг тарифів по усіх медпакетах. Але будемо чесними: в жодній країні світу ПМГ (у тій чи іншій інтерпретації) та державних коштів не достатньо, аби покрити всі послуги в медгалузі. ПМГ в Україні надає пацієнтам той обсяг меддопомоги, який гарантує держава, і забезпечує зменшення їх фінансових витрат.

На 2022 рік держава визначила для себе пріоритетні напрямки фінансування меддопомоги:

• материнство і дитинство (пологи),
• неонатальна допомога,
• інфаркти й інсульти,
• онкологія (раннє виявлення, хіміотерапія, радіотерапія).

Отож, тарифи на всі види пріоритетних послуг покривають надання допомоги, гарантоване державою, через врахування вартості медпрепаратів, діагностичних послуг і зарплат медперсоналу.

– Усе це добре, але чому на практиці більшість пацієнтів продовжує платити за «безкоштовне лікування» або доплачувати левову частку?

– Це узагальнення, яке говорить про «середню температуру по палаті» і немає нічого спільного з загальною ситуацією. У вас є інформація, що більшість лікарів нарікає на недостатнє фінансування НСЗУ.

Але керівники перинатальних і пологових центрів на колегії МОЗ засвідчили, що тарифи достатні. Наш тариф на інсульт, який суттєво зросте у 2022 р. – покриває, наприклад, витрати клініки «Феофанія». 

З часом, коли Україна дійде до 5% ВВП, згідно Закону про державні фінансові гарантії, ми повністю покриватимемо й непріоритетні послуги. А по пріоритетних послугах, наш тариф сьогодні покриває всі лікарські засоби і діагностику.

Зокрема, наш моніторинг застосовується першочергово саме у цій частині. І якщо ми підписуємо договір з надавачем про безкоштовні медпослуги, а він перерозподіляє кошти (НСЗУ не впливає на цей процес) й не закуповує медпрепарати, не надає безкоштовну діагностику – це наша спільна відповідальність із засновником надавача та його керівництвом.

О новом «реестре жалоб»

– Які ваші робочі плани на цей рік?

– Як голова НСЗУ працюватиму над тим, щоб було менше скарг пацієнтів на медзаклади. В цій частині буде більше спільної роботи з регіональними департаментами охорони здоров’я, із засновниками надавачів медпослуг (аби вони розуміли, за що на їхні заклади скаржаться). Це дасть розуміння засновнику, що частина послуг закуплена НСЗУ, має бути  для пацієнта безкоштовною – це є у договірних зобов’язаннях з надавачем меддопомоги. Якщо він, спільно з керівництвом медзакладу, їх не виконуватиме – втратить частину фінансування від НСЗУ і повинен буде закуповувати послуги з коштів місцевого бюджету.

Окрім цього, з’явиться «реєстр скарг», який в офіційній інфографіці показуватиме, на яку лікарню найчастіше скаржаться і на що саме. Таким чином, пацієнт зможе обирати, де медична допомога якісна й безкоштовна у повному обсязі, а де – надавач не хоче орієнтуватися на пацієнта, приймає неформальні платежі та не мотивує медперсонал. Це призведе до того, що обсяг меддопомоги і самі пацієнти переходитимуть до конкурентів. Також обіцяю, що у 2022 році НСЗУ стане сильнішою в проведенні моніторингу (у т.ч. в рамках регіональних департаментів), який стане масштабнішим і частішим та, виключно, на користь пацієнта.