Цена здоровья: что происходит с индивидуальным медицинским страхованием в Украине

Mind уже писал о том, как и почему в Украине развивается медстрахование в корпоративной среде.Теперь мы разбирались в том, как работает рынок добровольного медицинского страхования (ДМС) для индивидуальных клиентов и семей.

Уровень пользования услугами ДМС в Украине пока невысокий. «По оценкам различных исследований, сегодня в стране договор ДМС имеет не более 5-7% трудоспособного населения, большая часть пользователей медицинских страховок – киевляне, а также жители крупных городов, для которых страховку приобрел работодатель», – рассказала Mind Светлана Виноходова, директор агентства iMark.

Тем не менее, представители страхового рынка отмечают, что за последние два года появляется все больше желающих приобрести полис для себя и своих близких – детей, пожилых родителей. Почему?

Медицинская реформа должна повысить спрос на ДМС. Медицинская реформа, которая делает бесплатной базовую помощь и консультацию по принципу «государственной страховки», заставила многих украинцев задуматься о своих затратах на лечение. Это открывает возможность для роста пользования услугами ДМС.

Под базовыми медицинскими услугами подразумеваются консультации семейного доктора, наблюдение за состоянием здоровья, несложные профилактические осмотры, основные лабораторные анализы и диагностика – например кардиограмма.  Сюда же входит лечение самых распространенных и ведение хронических болезней, ведение неосложненной беременности и т.д. А вот для более сложных ситуаций как раз и пригодится страховой полис.

«Реформа уже сейчас начинает задействовать рыночные механизмы распределения средств между медучреждениями, исходя из предпочтений пациентов. Но даже самая лучшая система не обеспечит человеку бесплатный доступ к полному списку медицинских услуг. Всегда будет часть, покрываемая государством, и другая, которую необходимо оплачивать самостоятельно», – говорит Сергей Майстренко, и.о. заместителя председателя правления СК «ИНГО Украина».

В страховой компании «АСКА» рассказали Mind, что компания стала получать на 25-30% больше запросов на страхование здоровья от индивидуальных клиентов, чем до начала медреформы. «Вероятно, страхование здоровья могло бы получить еще больший стимул к развитию при введении принципа сооплаты за профильную медицинскую помощь, второго и третьего уровня. Но пока говорить об этом рано – посмотрим, как будет реформироваться медицина в 2019-2020 году», – комментирует ситуацию Татьяна Пинчук,  директор по розничному страхованию СК «АСКА».

Сейчас, по ее словам, большинство клиентов, заинтересованных в услугах медицинского страхования, имеют два мотива для пользования этой услугой. Во-первых, они хотят получить уверенность в том, что в случае сложного и дорогого  лечения у них будет возможность его оплатить. Также людей интересует быстрый доступ к профильным специалистам, без предварительного направления семейного доктора.

Какие есть виды медицинских страховок? Учитывая актуальные потребности розничных клиентов, украинские страховые компании предлагают два основных типа медицинских страховок – классический полис ДМС и страховку на случай болезни. Принцип их использования кардинально разнится.

Классический полис ДМС предполагает, что страховая компания оказывает полное медицинское сопровождение клиента – организует и оплачивает весь набор медицинских услуг, предусмотренный договором.

В случае болезни застрахованный клиент обращается на круглосуточную горячую линию страховой компании. Звонки принимают сотрудники специальной службы – медицинского ассистанса: в большинстве случаев там работают врачи, реже – специалисты со средним медицинским образованием. Именно они оценивают жалобы застрахованного и принимают решение: вызывают бригаду скорой медицинской помощи, врача на дом, либо же записывают клиента на прием в клинику к терапевту или профильному врачу.

Пользуясь медицинскими услугами, согласованными с ассистансом страховой компании, клиент ни за что не платит – страховая компания и клиника решают все финансовые вопросы без его участия. Недорогие программы ДМС могут предусматривать частичную оплату услуг или лекарств со стороны клиента: например, по принципу 20/80, когда 20% от цены платит клиент, а 80% – страховая компания. Но все такие условия и ограничения изначально прописаны в договоре страхования, а сам принцип пользования услугой от этого не меняется.

«Наша компания предлагает несколько пакетов медицинского страхования для индивидуальных клиентов. Они отличаются перечнем услуг, которые мы оплачиваем, уровнем клиник, в которых предоставляется медицинская помощь, а также суммой, в рамках которой оплачивается лечение. Естественно, отличается и цена пакетов. Но какой бы вариант страхования ни выбрал клиент, он может рассчитывать на круглосуточную поддержку нашего медицинского ассистанса, высокое качество обслуживания и своевременную врачебную помощь», – комментирует Леся Щербакова, исполнительный директор СК «Провидна».

Программа страхования на случай болезни используется иначе. Во-первых, клиенту не нужно никуда звонить, поскольку все свое лечение он организует сам. Если врач подтверждает, что имеются проблемы со здоровьем, страховая компания перечисляет средства на личный счет клиента – в договоре определен конкретный перечень диагнозов или проблемных ситуаций, когда клиент получает на руки денежную выплату.

«Например, это может быть травма, или хирургическая операция, или серьезное заболевание, такое как инсульт, онкологический диагноз. Сумма, которую компания обязуется заплатить, также заранее определена в договоре, она может быть даже больше, чем фактические расходы на лечение болезни. Страховую выплату клиент может тратить на медицинские услуги, лекарства или реабилитацию по своему усмотрению», – рассказывают в СК «АСКА».

Проще говоря, застрахованный обращается за медицинской помощью, а страховая компания уже по факту болезни оказывает ему финансовую поддержку.  Размер выплаты не зависит от того, где проходит лечение – в государственной или частной клинике, в Украине или за рубежом.

«Впрочем, с точки зрения удобства для клиента этот вид гораздо менее клиентоориентированный, так как предусматривает пост-оплату после ряда действий, по сути выполненных самим клиентом. Ведь сначала застрахованый должен сам организовать лечение и заплатить за него своими деньгами, затем собрать пакет документов, подать его в СК и только после этого он сможет получить выплату», – говорит Оксана Руденко, первый заместитель председателя правления СК «Альфа Страхование».

Сколько и за что платит клиент? Средняя стоимость полиса ДМС для взрослого составляет 8-12 тыс. грн в год, детская страховка обойдется на 25-50% дороже. За такую цену можно получить лекарства и медицинские услуги примерно на 150 000 грн.

Общее правило: чем дороже программа – тем шире перечень услуг и больше выбор  медицинских учреждений. При покупке дешевого полиса, за 2-4 тыс. грн, страхователю будут доступны услуги скорой помощи (как государственной, так и частной), а также экстренное лечение в государственной поликлинике. Тот факт, что вызов частной “скорой” доступен практически в каждом полисе ДМС, даже самом бюджетном, делает эту услугу весьма актуальной, особенно для семей с маленькими детьми.

В полисах стоимостью 6-8 тыс. грн уже предусмотрены консультации профильных специалистов  в ведомственных клиниках  и госпиталях, а также недорогих коммерческих  клиниках. Медикаменты могут оплачиваться полностью или с незначительным участием клиента – например, по принципу 70/30.

В полисах стоимостью 8-12 тыс. грн может быть предусмотрено плановое стационарное лечение, а также диагностика и консультации врачей в коммерческих клиниках средней и достаточно высокой ценовой категории (например, Viva, Healthy & Happy, «Интосана»). Если хочется обеспечить себе возможность лечения в дорогих клиниках без доплат, придется купить полис подороже – за 15 000 грн и выше.

В рамках премиальной страховки будут полностью оплачиваться лекарства, можно вызывать врача домой, могут предоставляться дополнительные услуги – такие, как курс профилактического массажа, вакцинация от гриппа. А вот услуги стоматолога даже дорогой полис обычно покрывает  не полностью: в основном, по страховке можно получить только экстренную помощь, например, при резкой зубной боли или травме.

Какие еще ограничения имеют медицинские страховки? Первое и самое главное – страховая сумма, в пределах которой компания оплачивает лечение. Например, страховая сумма по программе составляет 100 000 грн. Если лечение клиента на протяжении действия договора обойдется дороже, все расходы сверх этой цифры ему придется оплатить самостоятельно.

Кроме общей страховой суммы, большинство программ ДМС имеют дополнительные лимиты – ограничения в оплате отдельных услуг и лекарств, указанные в договоре. Они могут присутствовать не только в бюджетных программах, но и в премиальных страховках с дополнительными опциями. Это может быть ограничение в оплате медикаментов – например, 5 000 гривен в год или 750 гривен на 1 случай лечения.

Важно, что на услуги «скорой помощи» и экстренное лечение в стационаре страховые компании никогда не устанавливают дополнительных лимитов. По таким случаям можно рассчитывать на полную страховую сумму.

Следует также учесть, что страховка ДМС не покрывает лечение врожденных проблем со здоровьем, а также хронических болезней, если речь не идет об их обострении. По страховой программе нельзя лечить психиатрические заболевания, ожирение и другие эндокринные расстройства, аллергические состояния (конечно, если речь не идет об угрозе жизни). Не оплачивают страховые компании пластические операции, косметологические процедуры, лечение бесплодия. Во многих программах есть исключения по лечению гинекологических и урологических болезней.

Отдельный и очень важный момент – диагнозы, угрожающие жизни и требующие дорогого лечения. «Как правило, в рамках программы ДМС страховая компания оплачивает диагностику и один курс лечения тяжелой болезни, до 30 дней. Но в некоторых страховках те же онко-диагнозы могут оказаться в списке исключений, да и суммы в 75-150 тыс. грн, предусмотренной полисом, на лечение и реабилитацию после тяжелой болезни может не хватить. Поэтому вне зависимости от того, есть ли у вас классический медицинский полис, лучше иметь еще и страховку на случай болезни, желательно на сумму от 200 000 грн. Это относительно недорогие программы, их средняя стоимость колеблется на уровне 3-6 тыс. грн в год», – добавляет Татьяна Пинчук.

Но есть и исключения. «В классических программах ДМС действительно лечение критических заболеваний (например, онкологии) ограничено или 30 днями, или одним курсом, или страховой суммой в 100-200 тыс грн, которой не всегда достаточно. И дальше человек остается один на один со своей бедой. Мы в партнерстве с израильским ассистансом выпустили отдельную программу («Подари Себе жизнь») полного оперативного и консервативного лечения критических заболеваний, включая поддерживающую терапию со страховыми суммами от 100 тыс евро», – рассказывает Оксана Руденко.

Где купить полис? «По нашим оценкам, те или иные продукты индивидуального страхования здоровья на рынке предлагают не более 10-12 страховщиков. Причем это и компании по страхованию жизни, и представители сектора рискового страхования. На первый взгляд, не так много, но выбор у клиентов уже есть. Как минимум у четырех игроков рынка такие программы страхования появились буквально в 2018-м году», – рассказывают в iMark.

В частности, полисы классического ДМС для индивидуальных клиентов предлагают в «ИНГО Украина», «Провидна», «УНИКА», «AXA Страхование», «Альфа Страхование», «АСКА». Изучает возможности работы на этом рынке и СК «Арсенал Страхование».

«Не исключено, что в 2019-2020 году наша компания начнет работу по программам медицинского страхования с индивидуальными клиентами, поскольку таких запросов становится все больше. Например, в нашей практике иногда возникают ситуации, когда работодатель в силу финансовых причин вынужден отказаться от пролонгации корпоративного договора ДМС. Но коллектив быстро привыкает к этой услуге. Если сотрудники готовы страховаться и дальше, уже за свои средства, мы обеспечиваем им такую возможность – причем по цене корпоративной страховки», – рассказывает Виктория Чёрная, директор департамента личного и медицинского страхования СК «Арсенал Страхование».

Осторожность компаний в страховании индивидуальных клиентов по ДМС легко объяснить. Сервис для держателей медицинских полисов – процесс сложный и не всегда прибыльный. Нужно организовать качественное медицинское обслуживание в клиниках по всей Украине, создать собственную или привлечь стороннюю службу медицинского ассистанса, где будут работать квалифицированные медики в режиме 24/7. Необходимо наладить сотрудничество с аптеками и доставку лекарств, а главное – создать привлекательную страховую программу, которая, вместе с тем, не будет заведомо убыточной для страховой компании. Ведь при работе с индивидуальным клиентом больше шансов, что медицинский полис захотят купить те, кто уже имеет серьезные проблемы со здоровьем и рассчитывает полностью решить их за счет страховщика.

Что касается страховок на случай болезни, то страховщики более охотно предлагают такие услуги. Подобные программы для розничных клиентов есть и у компаний, занятых ДМС,  и у компаний по страхованию жизни. В 2018-м они появились в «УНИКА», «АСКА», широкую линейку предлагает «МетЛайф Украина», также есть эти услуги и у компании «ТАС life». Еще ряд страховых компаний продвигают такие полисы в партнерстве с ПриватБанком, для пользователей Privat24.  

Оба типа услуг – как полисы ДМС, так и страховые программы на случай болезни –  в большинстве случаев доступны онлайн. Обычно страховые компании размещают информацию о подобных услугах и дают возможность оставить заявку на корпоративных сайтах, или запускают отдельные интернет-проекты –  например, такие, как «Формула здоровья» от «АСКА».

На что обратить внимание при выборе медицинской страховки?

Необходимо выбрать тип страховки. Когда клиент хочет получить комплекс медицинского обслуживания на случай типичных проблем со здоровьем и доступ к узкопрофильным врачам, возможность диагностики и лечения в частных клиниках – есть смысл покупать полис ДМС. Если нужна финансовая защита на случай серьезных болезней, травм, операций – целесообразно приобрести программу страхования здоровья с выплатой возмещения «на руки».

Изучить наполнение программы. Необходимо разобраться в том, что конкретно покрывает полис: скажем, только «неотложку» и экстренное лечение в стенах клиники, или же плановое лечение в больнице, консультации профильных специалистов, анализы и оплату лекарств. Нужно оценить, какие дополнительные ограничения по суммам и сооплатам он содержит, на какие проблемы со здоровьем его действие не распространяется.  

Выяснить, с какими клиниками сотрудничает страховщик. Как государственными, так и частными. Если у клиента есть предпочтения по обслуживанию в конкретной клинике, лучше сразу выяснить, входит ли она в перечень партнерских учреждений страховщика, и можно ли будет обслуживаться именно в ней. 

Поинтересоваться условиями вызова бригады «скорой помощи». Как правило, вызов в пределах города и из пригородов (в радиусе 30-50 км) оплачивает страховщик. Это нормальная практика, но если вы живете относительно далеко от мегаполиса – лучше узнать, как пользоваться страховкой в таком случае.

Выяснить условия оплаты. Многие компании дают возможность вносить платежи в рассрочку, дважды в год или ежеквартально, обещают бонусы при пролонгации договора. Существуют и другие скидки – например, при страховании целой семьи. Это касается как полисов ДМС, так и услуг по страхованию на случай болезни.

Познакомиться с компанией поближе. Уточните, как долго компания присутствует на рынке и сколько лет она занимается медицинским страхованием в принципе. Если у вас есть возможность получить отзывы тех, кто уже пользуется ее услугами – обязательно используйте эту возможность.

Сравнить с рынком. Познакомьтесь с условиями медицинских программ в разных компаниях, соотнесите пакет оплачиваемых услуг и стоимость страховки. Подумайте, что будет более актуальным для вашей семьи: купить премиальный пакет ДМС или выбрать для себя недорогую программу, дополнив ее страховой защитой на случай болезней?

Помнить о «человеческом факторе».  Полис ДМС не застрахует от возможной грубости в государственной больнице, зато именно там может оказаться лучший профильный специалист по вашей проблеме. В частной клинике могут назначить необязательные исследования и выписать длинный список медикаментов – часто есть смысл обойтись «меньшей кровью».  Поэтому важно выбрать компанию, которой вы доверяете: именно в руках ее специалистов будет самое ценное, что есть у каждого из нас – здоровье.