Ціна здоров'я: що відбувається з індивідуальним медичним страхуванням в Україні

Mind вже писав про те, як і чому в Україні розвивається медстрахування в корпоративному середовищі. Тепер ми розбиралися в тому, як працює ринок добровільного медичного страхування (ДМС) для індивідуальних клієнтів і сімей.

Рівень користування послугами ДМС в Україні поки що невисокий. «За оцінками різних досліджень, сьогодні в країні договір ДМС має не більше 5-7% працездатного населення, велика частина користувачів медичних страховок – кияни, а також жителі великих міст, для яких страховку придбав роботодавець», – розповіла Mind Світлана Виноходова, директор агентства iMark.

Проте, представники страхового ринку відзначають, що за останні два роки з'являється дедалі  більше бажаючих придбати поліс для себе та своїх близьких – дітей, літніх батьків. Чому?

Медична реформа має підвищити попит на ДМС. Медреформа, яка робить безкоштовною базову допомогу і консультацію за принципом «державної страховки», змусила багатьох українців замислитися про свої витрати на лікування. Це відкриває можливість для зростання кількості користувачів послугами ДМС.

Під базовими медичними послугами маються на увазі консультації сімейного лікаря, спостереження за станом здоров'я, нескладні профілактичні огляди, основні лабораторні аналізи і діагностика – наприклад, кардіограма. Сюди ж входить лікування найпоширеніших і ведення хронічних хвороб, ведення неускладненої вагітності, тощо. А ось для складніших ситуацій якраз і стане в пригоді страховий поліс.

«Реформа вже зараз починає залучати ринкові механізми розподілу коштів між медичними установами, виходячи з переваг пацієнтів. Але навіть найкраща система не забезпечить людині безкоштовний доступ до повного списку медичних послуг. Завжди буде частина, що покривається державою, й інша, яку необхідно оплачувати самостійно», – говорить Сергій Майстренко, в.о. заступника голови правління СК «ІНГО Україна».

У страховій компанії «АСКА» розповіли Mind, що компанія стала отримувати на 25-30% більше запитів на страхування здоров'я від індивідуальних клієнтів, ніж до початку медреформи. «Ймовірно, страхування здоров'я могло б отримати ще більший стимул до розвитку при введенні принципу співоплати за профільну медичну допомогу другого і третього рівня. Але поки говорити про це зарано – подивимося, як реформуватиметься медицина в 2019-2020 році», – коментує ситуацію Тетяна Пінчук, директор з роздрібного страхування СК «АСКА».

Зараз, за її словами, більшість клієнтів, зацікавлених у послугах медичного страхування, мають два мотиви для користування цією послугою. По-перше, вони хочуть отримати впевненість у тому, що в разі складного і дорогого лікування у них буде можливість його оплатити. Також людей цікавить швидкий доступ до профільних фахівців, без попереднього направлення від сімейного лікаря.

Які є види медичних страховок? З огляду на актуальні потреби роздрібних клієнтів, компанії класичного страхового ринку пропонують два основних типи медичних страховок – класичний поліс ДМС і страхування на випадок хвороби. Принцип їхнього використання кардинально відрізняється.

Класичний поліс ДМС передбачає, що страхова компанія надає клієнтові повний медичний супровід – організовує і оплачує весь набір медичних послуг, передбачений договором.

У разі хвороби застрахований клієнт звертається на цілодобову гарячу лінію страхової компанії. Дзвінки приймають співробітники спеціальної служби – медичного асистансу: в більшості випадків там працюють лікарі, рідше – фахівці з середньою медичною освітою. Саме вони оцінюють скарги застрахованого і приймають рішення: викликають бригаду швидкої медичної допомоги, лікаря додому, або ж записують клієнта на прийом у клініку до терапевта або профільного лікаря.

Користуючись медичними послугами, узгодженими з ассистансом страхової компанії, клієнт ні за що не платить – страхова компанія і клініка вирішують усі фінансові питання без його участі. Недорогі програми ДМС можуть передбачати часткову оплату послуг або ліків з боку клієнта: наприклад, за принципом 20/80, коли 20% від ціни платить клієнт, а 80% – страхова компанія. Але всі такі умови і обмеження від самого початку прописані в договорі страхування, а принцип користування послугою від цього не змінюється.

«Наша компанія пропонує кілька пакетів медичного страхування для індивідуальних клієнтів. Вони відрізняються переліком послуг, які ми оплачуємо, рівнем клінік, у яких надається медична допомога, а також сумою, в рамках якої оплачується лікування. Природно, відрізняється і ціна пакетів. Але який би варіант страхування не обрав клієнт, він може розраховувати на цілодобову підтримку нашого медичного асистансу, високу якість обслуговування і своєчасну лікарську допомогу», – коментує Леся Щербакова, виконавчий директор СК «Провідна».

Програма страхування на випадок хвороби використовується інакше. По-перше, клієнтові не потрібно нікуди телефонувати, оскільки все своє лікування він організовує сам. Якщо лікар підтверджує, що є проблеми зі здоров'ям, страхова компанія перераховує кошти на особистий рахунок клієнта – в договорі визначено конкретний перелік діагнозів або проблемних ситуацій, коли клієнт отримує на руки грошову виплату.

«Наприклад, це може бути травма, або хірургічна операція, або серйозне захворювання, таке як інсульт, онкологічний діагноз. Сума, яку компанія зобов'язується заплатити, також заздалегідь визначена в договорі, вона може бути навіть більшою, ніж фактичні витрати на лікування хвороби. Страхову виплату клієнт може витрачати на медичні послуги, ліки або реабілітацію – на власний розсуд», – розповідають в СК «АСКА».

Простіше кажучи, застрахований звертається за медичною допомогою, а страхова компанія вже за фактом хвороби надає йому фінансову підтримку. Розмір виплати не залежить від того, де проходить лікування – у державній чи приватній клініці, в Україні чи за кордоном.

«Втім, з точки зору зручності для клієнта цей вид набагато менш клієнтоорієнтований, тому що передбачає пост-оплату після ряду дій, по суті виконаних самим клієнтом. Адже спочатку застрахований повинен сам організувати лікування та заплатити за нього своїми грошима, потім зібрати пакет документів, подати його до СК і тільки після цього він зможе отримати виплату», – говорить Оксана Руденко, перший заступник голови правління СК «Альфа Страхування».

Скільки і за що платить клієнт? Середня вартість поліса ДМС для дорослого становить 8-12 тис. грн на рік, дитяча страховка коштуватиме на 25-50% дорожче. За таку ціну можна отримати ліки і медичні послуги приблизно на 150 000 грн.

Загальне правило: чим дорожча програма – тим ширший перелік послуг і більший вибір медичних установ. При купівлі дешевого поліса, за 2-4 тис. грн, страхувальникові будуть доступні послуги «швидкої допомоги» (як державної, так і приватної), а також екстрене лікування в державній поліклініці. Той факт, що виклик приватної «швидкої» доступний практично в кожному полісі ДМС, навіть найбюджетнішому, робить цю послугу досить актуальною, особливо для сімей з маленькими дітьми.

У полісах вартістю 6-8 тис. грн вже передбачені консультації профільних фахівців у відомчих клініках і шпиталях, а також недорогих комерційних клініках. Медикаменти можуть оплачуватися повністю або з незначною участю клієнта – наприклад, за принципом 70/30.

У полісах вартістю 8-12 тис. грн може бути передбачено планове стаціонарне лікування, а також діагностика і консультації лікарів у комерційних клініках середньої і досить високої цінової категорії (наприклад, Viva, Healthy & Happy, «Інтосана»). Якщо хочеться забезпечити собі можливість лікування в дорогих клініках без доплат, доведеться купити дорожчий поліс – за 15 000 грн і вище.

У рамках преміальної страховки будуть повністю оплачуватися ліки, можна викликати лікаря додому, можуть надаватися додаткові послуги – такі як курс профілактичного масажу, вакцинація від грипу. А ось послуги стоматолога навіть дорогий поліс зазвичай не покриває в повному обсязі: в основному, за страховкою можна отримати лише екстрену допомогу, наприклад, при різкому зубному болю або травмі.

Які ще обмеження мають медичні страховки? Перше і найголовніше – страхова сума, в межах якої компанія оплачує лікування. Наприклад, страхова сума за програмою становить 100 000 грн. Якщо лікування клієнта протягом дії договору коштує дорожче, всі витрати понад цю цифру йому доведеться сплатити самостійно.

Крім загальної страхової суми, більшість програм ДМС мають додаткові ліміти – обмеження в оплаті окремих послуг і ліків, зазначені в договорі. Вони можуть бути присутні не лише в бюджетних програмах, а й у преміальних страховках з додатковими опціями. Це може бути обмеження в оплаті медикаментів – наприклад, 5000 гривень на рік або 750 гривень на один випадок лікування.

Важливо, що на послуги «швидкої допомоги» і екстрене лікування в стаціонарі страхові компанії ніколи не встановлюють додаткових лімітів. За таких випадків можна розраховувати на повну страхову суму.

Слід також врахувати, що страховка ДМС не покриває лікування вроджених проблем зі здоров'ям, а також хронічних хвороб, якщо не йдеться про їх загострення. За страховою програмою не можна лікувати психіатричні захворювання, ожиріння та інші ендокринні розлади, алергічні стани (звичайно, якщо не виникає загрози життю). Не оплачують страхові компанії пластичні операції, косметологічні процедури, лікування безпліддя. У багатьох програмах є винятки щодо лікування гінекологічних та урологічних хвороб.

Окремий і дуже важливий момент – діагнози, які загрожують життю і вимагають дорогого лікування. «Як правило, в рамках програми ДМС страхова компанія оплачує діагностику і один курс лікування важкої хвороби, до 30 днів. Але в деяких страховках ті ж онко-діагнози можуть опинитися в списку винятків, та й суми в 75-150 тис. грн, передбаченої полісом, на лікування і реабілітацію після важкої хвороби може не вистачити. Тому незалежно від того, чи є у вас класичний медичний поліс, краще мати ще й страховку на випадок хвороби, бажано на суму від 200 000 грн. Це відносно недорогі програми, їх середня вартість коливається на рівні 3-6 тис. грн на рік», – додає Тетяна Пінчук.

Але є й винятки. «В класичних програмах ДМС дійсно лікування критичних захворювань (наприклад, онкології) обмежене або 30 днями, або одним курсом, або страховою сумою в 100-200 тис грн, якої не завжди достатньо. І далі людина залишається віч-на-віч зі своєю бідою. Ми в партнерстві з ізраїльським асистансом випустили окрему програму («Подаруй Собі життя») повного оперативного та консервативного лікування критичних захворювань, включно з підтримуючою терапією зі страховими сумами від 100 тис євро», – розповідає Оксана Руденко.

Де купити поліс? «За нашими оцінками, ті чи інші продукти індивідуального страхування здоров'я на ринку пропонують не більше 10-12 страховиків. Причому це і компанії зі страхування життя, і представники сектора ризикового страхування. На перший погляд, не так багато, але вибір у клієнтів уже є. Як мінімум у чотирьох гравців ринку такі програми страхування з'явилися буквально в 2018-му році», – розповідають в iMark.

Зокрема, поліси класичного ДМС для індивідуальних клієнтів пропонують в «ІНГО Україна», «Провідна», «УНІКА», «AXA Страхування», «Альфа Страхування», «АСКА». Вивчає можливості роботи на цьому ринку і СК «Арсенал Страхування».

«Не виключено, що в 2019-2020 роках наша компанія почне роботу за програмами медичного страхування з індивідуальними клієнтами, оскільки таких запитів дедалі більшає. Наприклад, у нашій практиці іноді виникають ситуації, коли роботодавець через фінансові причини змушений відмовитися від пролонгації корпоративного договору ДМС. Але колектив швидко звикає до цієї послуги. Якщо співробітники готові страхуватися і надалі, вже за власні кошти, ми забезпечуємо їм таку можливість – причому за ціною корпоративної страховки», – розповідає Вікторія Чорна, директор департаменту особистого і медичного страхування СК «Арсенал Страхування».

Обережність компаній у страхуванні індивідуальних клієнтів за ДМС легко пояснити. Сервіс для власників медичних полісів – процес складний і не завжди прибутковий. Потрібно організувати якісне медичне обслуговування в клініках по всій Україні, створити власну або залучити сторонню службу медичного асистансу, де працюватимуть кваліфіковані медики в режимі 24/7. Необхідно налагодити співпрацю з аптеками і доставку ліків, а головне – створити привабливу страхову програму, яка, разом із тим, чи не буде однозначно збитковою для страхової компанії. Адже при роботі з індивідуальним клієнтом більше шансів, що медичний поліс зажадають придбати ті, хто вже має серйозні проблеми зі здоров'ям і розраховує повністю вирішити їх за рахунок страховика.

Що стосується страховок на випадок хвороби, то страховики охочіше пропонують такі послуги. Подібні програми для роздрібних клієнтів є і у компаній, зайнятих ДМС, і у компаній зі страхування життя. У 2018-му вони з'явилися в «УНІКА», «АСКА», широку лінійку пропонує «МетЛайф Україна», також є ці послуги і у компанії «ТАС life». Ще низка страхових компаній просувають такі поліси в партнерстві з ПриватБанком, для користувачів Privat24.

Обидва типи послуг – як поліси ДМС, так і страхові програми на випадок хвороби – в більшості випадків доступні онлайн. Зазвичай страхові компанії розміщують інформацію про них і дають можливість залишити заявку на корпоративних сайтах, або запускають окремі інтернет-проекти – наприклад, такі, як «Формула здоров'я» від «АСКА».

На що звернути увагу при виборі медичної страховки?

Необхідно обрати тип страховки. Коли клієнт хоче отримати комплекс медичного обслуговування на випадок типових проблем зі здоров'ям і доступ до вузькопрофільних лікарів, можливість діагностики та лікування в приватних клініках – є сенс купувати поліс ДМС. Якщо є потреба у фінансовому захисті на випадок серйозних хвороб, травм, операцій – доцільно придбати програму страхування здоров'я з виплатою відшкодування «на руки».

Вивчити наповнення програми. Необхідно розібратися в тому, що конкретно покриває поліс: скажімо, лише «швидку» і екстрене лікування в стінах клініки, або ж планове лікування в лікарні, консультації профільних фахівців, аналізи і оплату ліків. Потрібно оцінити, які додаткові обмеження щодо сум та співоплати він містить, на які проблеми зі здоров'ям його дія не поширюється.

З'ясувати, з якими клініками співпрацює страховик. Як державними, так і приватними. Якщо у клієнта є переваги з обслуговування в конкретній клініці, краще одразу з'ясувати, чи входить вона до переліку партнерських установ страховика, і чи можна буде обслуговуватися саме в ній.

Поцікавитися умовами виклику бригади «швидкої допомоги». Як правило, виклик у межах міста і з передмість (в радіусі 30-50 км) оплачує страховик. Це нормальна практика, але якщо ви живете відносно далеко від мегаполісу – краще дізнатися, як користуватися страховкою в такому випадку.

З'ясувати умови оплати. Багато компаній надають можливість вносити платежі в розстрочку, двічі на рік або щокварталу, обіцяють бонуси при пролонгації договору. Існують і інші знижки – наприклад, при страхуванні цілої родини. Це стосується як полісів ДМС, так і послуг зі страхування на випадок хвороби.

Познайомитися з компанією ближче. Уточніть, як довго компанія присутня на ринку і скільки років вона займається медичним страхуванням загалом. Якщо у вас є можливість отримати відгуки тих, хто вже користується її послугами – обов'язково використовуйте цю можливість.

Порівняти з ринком. Ознайомтеся з умовами медичних програм у різних компаніях, зіставте пакет оплачуваних послуг і вартість страховки. Поміркуйте, що буде актуальнішим для вашої родини: купити преміальний пакет ДМС або вибрати для себе недорогу програму, доповнивши її страховим захистом на випадок хвороб?

Пам'ятати про «людський фактор». Поліс ДМС не застрахує від можливої грубості в державній лікарні, зате саме там може виявитися кращий профільний фахівець з вашої проблеми. У приватній клініці можуть призначити необов'язкові дослідження і виписати довгий список медикаментів – часто є сенс обійтися «меншою кров'ю». Тому важливо вибрати компанію, якій ви довіряєте: саме в руках її фахівців опиниться найцінніше, що є у кожного з нас – здоров'я.