Страховой случай: топ-7 причин отказа в выплатах

Страховой случай: топ-7 причин отказа в выплатах

Как подстраховать себя от отказа

Этот материал также доступен на украинском
Страховой случай: топ-7 причин отказа в выплатах
Фото: pixabay

Страховка – гарантия спокойствия относительно своего имущества. Все понимают: застрахован – значит защищен. И тем не менее так случается, что в выплатах клиентам отказывают. Почему это происходит и как избежать такой неприятности, рассказал Mind операционный директор страховой компании «ARX» Руслан Грабко.

Базовая рекомендация всем клиентам – изучить свой договор страхования. Как и кредитный договор или договор на покупку недвижимости, договор страхования является важным документом, освещающим нюансы именно вашего страхового покрытия, и его стоит изучить.

Надежная страховая компания, которая дорожит клиентом и настроена на длительное сотрудничество, всегда заинтересована в том, чтобы он знал условия договора, поскольку это очень облегчает жизнь обоим сторонам. Поэтому, как правило, все основные нюансы договоров выделены, подчеркнуты, детализированы в описаниях продуктов, без какого-либо «мелкого штрифта» и отсылок.

Ниже приведу самые распространенные причины для отказа по статистике нашей компании

1. Исключения из страхового покрытия или не страховое событие

Есть два принципа страхования – страхование от поименованных рисков и принцип All risks («Все риски»). При последнем имущество застраховано от всего, что не исключено, но, если даже у вас такой полис, все равно есть случаи, когда страховая компания имеет право отказать.

При наступлении страхового события страховщик следует принципу, на котором основан договор. Если это страхование от поименованных рисков – проверяется, соответствуют ли причины события дословно одному из перечисленных в договоре рисков, а затем – нет ли этих причин в исключениях.

Если это страхование «от всех рисков», тогда, наоборот, проверяется, не включены ли причины события в перечень исключений.

Например, рассмотрим самый популярный продукт – КАСКО. Автомобиль стоял на стоянке, которую полностью затопило водой в результате прорыва магистрального водопровода. В договоре с поименованными рисками вряд ли будет указан такой риск. Скорее, там будут только риски «стихийные бедствия», и убыток не будет покрыт, а вот в договоре на базе «всех рисков», если нет однозначного исключения «прорыв водопровода», что вряд ли, убыток будет покрыт.

По нашей статистике, исключение из страхового покрытия – причина номер один, по которой клиенты могут получить отказ в выплате.

На примере того же договора КАСКО, можно вывести перечень наиболее часто применяемых на практике исключений:

  • повреждения колес, шин, колпаков дисков;
  • кражи эмблем, номерных знаков;
  • повреждения автомобиля в результате нарушения условий эксплуатации (например, движение с незакрытой дверью или крышкой багажника);
  • повреждение салона автомобиля перевозимыми вещами или животными (например, собаками);
  • повреждение салона в результате курения в автомобиле;
  • самопроизвольное движение автомобиля (когда автомобиль не был поставлен на стояночный тормоз, но это следовало бы сделать);
  • гидроудар.

2. Франшиза

Как это ни банально, но на втором месте – франшиза. Франшиза – это часть убытка, которую не возмещает страховщик. Она является одним из факторов, определяющих стоимость страхования, но при заключении договора клиенты зачастую не придают этому значения.

Франшиза может быть установлена как абсолютное значение и как процент от страховой суммы. Из стоимости ремонта автомобиля или квартиры страховая компания вычтет франшизу при расчете страхового возмещения, а если стоимость ремонта меньше франшизы, то выплата просто будет равно нулю. Это так называемая «безусловная франшиза».

Другой способ применения франшизы, называемый «условной франшизой», не получил широкого распространения на нашем рынке, но тоже может встречаться. В этом случае, если стоимость ремонта автомобиля или квартиры меньше франшизы, страховая компания не заплатит ничего, а если больше – заплатит всю сумму.

3. Нарушение клиентом условий договора страхования

Договоры страхования предписывают определенный порядок действий клиентов при наступлении страхового события. Самая распространенная причина, по которой страховая компания может отказать – игнорирование необходимости или рекомендации оператора кол-центра страховой компании обратиться в компетентные органы для фиксации события и определения виновного лица.

В тоже время договоры страхования могут предполагать более мягкие условия и перечень случаев, когда у клиента нет необходимости обращаться в компетентные органы, или, наоборот, страховая компания может не отказывать, но ограничивать размер возмещения, если такого обращения не было сделано.

Например, при страховании КАСКО в продукте могут быть включены опции, при которых клиент может не вызывать полицию, если он – единственный участник ДТП, сам наехал на какое-то препятствие, но в таком случае ущерб будет оплачен в пределах определенного процента от стоимости автомобиля, и воспользоваться этим можно ограниченное число раз в год. При страховании квартиры, например, это может быть право не обращаться в ЖЭК в случае затопления, но тогда размер компенсации может быть тоже ограничен определенной суммой.

4. Предоставление страховой компании неправдивых сведений

К сожалению, такая неприятная для всех (и для клиента, и для страховой компании) причина тоже оказалась в топе по нашей статистике. При этом речь не всегда идет о страховом мошенничестве, хотя формально это может считаться таковым.

Например, клиент повредил автомобиль при парковке (столбик, дерево, ограждение и т. п.) – банальная житейская ситуация. Но в страховую компанию клиент почему-то сообщает, что оставил автомобиль на парковке, отлучился, а когда вернулся, обнаружил повреждения. Мотивы такого обмана не всегда понятны, но большей частью базируются на незнании условий договора, недоверии или продиктованы стрессом от самой ситуации. В результате – отказ в выплате.

Хотя, сообщив страховой компании об истинных деталях происшествия, клиент получил бы компенсацию, поскольку как раз для таких убытков и существуют условия, при которых клиенты могут не обращаться в полицию. Сотрудники страховой компании при анализе повреждений, как правило, легко могут определить, как возникли повреждения на автомобиле.

5. Несвоевременное сообщение об убытке

Еще одна распространенная причина – задержка со стороны клиентов в уведомлении страховщика о произошедшем событии. Как правило, условия договоров предписывают клиентам обязанность уведомить страховщика в течении двух- трех дней с момента наступления убытка или позвонить с места ДТП.

Сделано это не просто так, а потому что в связи с несвоевременностью обращения теряется возможности дать клиенту правильные рекомендации по минимизации ущерба или фиксации события, чтобы в дальнейшем страховщик имел возможность его расследовать или получить право требования к виновникам убытка.

6. Договор страхования не действует

Договор страхования может не действовать по причине просрочки оплаты страхового платежа – самая простая ситуация. Договор страхования может не действовать на территории, на которой произошел убыток, или не действовать в определенном промежутке времени – случаи посложнее.

Так называемая территория покрытия обычно четко указана в договоре.

Например, для договоров КАСКО это может быть Украина плюс страны Европы, за исключением определенных территорий и стран. Для договоров страхования выезжающих за рубеж это может быть оговорка о том, что договор страхования начинает действовать с определенной даты или после пересечения границы.

В ряде страховых продуктов договор страхования может предполагать другие, более сложные условия, например, период ожидания, когда покрываются события, произошедшие по истечении определенного временного промежутка после заключения договора. Это характерно, в частности, для договоров страхования от критических заболеваний.

7. Отказ в покрытии всего ущерба

Речь идет о том, что страховщик имеет право сделать суждение о том, какая часть заявленного клиентом убытка относится к описанным им обстоятельствам, а какая нет.

Например, при осмотре автомобиля после ДТП фиксируется, что повреждена задняя часть автомобиля, но на автомобиле есть еще повреждения передних дверей. Страховщик может отказать в их устранении по причине сомнений в их связи с ДТП. При страховании квартиры, например, речь может идти о ремонте, который напрямую не связан с устранением последствий затопления. К счастью, таких случаев не так много, и страховая компания всегда старается аргументировать клиентам, почему те или иные убытки не могут быть включены в возмещение.

Следите за актуальными новостями бизнеса и экономики в наших Telegram-каналах Mind.Live и Mind.UA, а также Viber-чате