Як запрацювала медична реформа в Україні

13 липня перші 152 медичних закладів з 21 області України, що вже підписали договір із Національною службою здоров’я України, отримали на свої рахунки кошти по забезпеченню пацієнтів послугою первинного медичного обслуговування. Сума склала 244 млн грн. Це сплата за обслуговування пацієнтів, що з початку року вже визначили фахівця, за яким будуть закріплені. Загалом свого лікаря обрали уже 12 млн українців. Обирати наразі можна з 22 000 медиків, які вже зареєструвалися в новій електронній системі. Безкоштовне ж обслуговування за новою реформою для пацієнта розпочнеться в момент підписання договору між НСЗУ і медичним закладом, до якого належить обраний фахівець.

Початок другої хвилі підписання договорів між медичними закладами і НСЗУ планується на 25 липня. Mind розібрався, як працюватиме вітчизняна медицина за нових умов.

Що пропонують медзакладам? Згідно з новою реформою, віднині комунальні або приватні медичні заклади первинної допомоги отримуватимуть від держави фінансування за принципом «гроші йдуть за пацієнтом». А саме, за кожного пацієнта, який підписав декларацію з педіатром, терапевтом чи сімейним лікарем клініки, заклад отримуватиме щомісяця певну суму з розрахунку кількості пацієнтів. 

У разі відпустки чи хвороби обраного лікаря прийом його пацієнтів здійснюватимуть колеги в межах закладу, за яким закріплений фахівець. Пацієнт, який з тієї чи іншої причини залишився незадоволений обраним лікарем, зможе у будь-який момент підписати декларацію з іншим фахівцем, який замінить дані в електронній системі. 

Нагадаємо, що на вузьких спеціалістів реформа поки що не розповсюджуватиметься. Базова сумма за дорослого пацієнта (віком від 18 до 39 років) становить 370 грн на рік. Залежно від віку застосовується віковий коефіцієнт. Тож за щорічне обслуговування дитини віком до 5 років заклад отримуватиме 1480 грн; дитини від 6 до 17 років – 814 грн; пацієнта від 40 до 64 років – 444 грн; пацієнта, старшого за 65 років, – 740 грн на рік.

За ці гроші пацієнт безоплатно отримає у закладі наступний пакет послуг: спостереження за станом здоров’я; консультації, базовий набір аналізів;  діагностику та лікування найпоширеніших хвороб, травм, отруєнь та патологічних станів; супровід хронічних захворювань, невідкладну допомогу; деякі види паліативної допомоги, профілактичні огляди та вакцинацію; ведення неускладненої вагітності; скерування до лікаря-спеціаліста за потреби. По рецепти на ліки, оформлення довідок та лікарняних листків теж потрібно звертатися до сімейного лікаря. Питання виїздів до пацієнта додому залишили на розсуд лікаря.

Що вимагають від медичних закладів? До 2019 року всі поліклініки, зацікавлені у новому форматі співпраці з державою, мають змінити свою форму власності на неприбуткову, приєднатися до електронної системи, виконати базові умови і укласти договір з НСЗУ. А фізична особа – підписати декларацію з обраним нею лікарем, незалежно від прописки і місця проживання, надавши для цього свій паспорт або свідоцтво про народження, якщо йдеться про дитину.

Ті з закладів, що не виконають умови нової співпраці, з 2019 року залишаться без державного фінансування первинної ланки. Втім, вони зможуть продовжувати надавати послуги вузьких спеціалістів за старою схемою фінансування. У поліклініках нового типу фінансування так само залишаться вузькі спеціалісти. Але принцип розподілу державних коштів на цих фахівців до повного завершення реформування первинної ланки залишиться незмінним.

Як надходитимуть кошти? Медичний заклад, що підписав договір з НСЗУ, автоматичним чином щомісяця отримуватиме гроші в обхід місцевих рад, бюджетних комітетів і бухгалтерів – напряму на свій банківський рахунок, відкритий у будь-якому банку. І здатен буде сам розпоряджатись отриманими грошима: скорочувати чи збільшувати штат, докуповувати обладнання, здійснювати ремонт тощо, а також самостійно визначатиме розміри заробітних плат.

На думку Олега Петренка, голови НСЗУ, останній пункт є одним з найважливіших. При нових сумах надходжень це дозволить суттєво збільшити розмір заробітних плат для власних працівників, особливо найефективніших.

Максимально дозволена кількість пацієнтів на одного сімейного лікаря складає 1800 осіб, для терапевта – 2000, для педіатра – 900. Тож ті з лікарів, хто набере максимум, швидше за все зможуть очікувати на пропорційно більшу зарплатню. Петренко, у своїх коментарях ЗМІ, впевнений, що зловживати на цьому тлі закладам не варто, інакше такий успішний лікар забере своїх пацієнтів і змінить місце роботи або ж відкриє свій власний ФОП. До того ж адміністративні функції скоріш за все перебере на себе директор поліклініки, тоді як головний лікар залишить за собою лише медичні питання. Таким чином, поле для корупції має звузитися.

Як за нових умов працюватимуть приватні клініки? Суми, передбачені новою реформою, майже вдвічі перевищують попереднє державне фінансування. Це відкриває простір для нових можливостей державних лікарень і привертає увагу приватних закладів.

З початку оголошення реформи вже 12 приватних закладів уклали договори із НСЗУ. З них п’ять – це приватні лікарі, що відкрили ФОП. Головна вимога до приватних лікарень така сама – за виділену державою річну суму безкоштовно надавати пацієнтам передбачені послуги. Для цього потрібно створити окреме ФОП, куди держава щомісячно перераховуватиме гроші за існуючих пацієнтів. Ті послуги, що не входять до переліку обов’язкових, за домовленістю закладу і пацієнта можуть надаватися додатково на платній основі через вже існуюче ФОП.

Що стосується статусу лікарів-ФОП, то самостійно їх відкривати невигідно. Адже договір із НСЗУ передбачає наявність у лікаря приміщення, меблів, холодильника, телефону, комп’ютерів, принтера, медичних витратних матеріалів, правильного освітлення тощо, а також хоча б невеликого штату з медсестри і адміністратора. Також хтось мусить взяти на себе ведення бухгалтерії і формування звітів. Тому найбільш підприємницьки налаштовані лікарі об’єднуються, випробовуючи нову схему роботи з державою.

Тетяна Бойко, головний лікар київської дитячої приватної клініки «Малі», яка наразі бере участь у підписанні декларацій з пацієнтами, щоб встигнути на другу хвилю укладання договорів з НСЗУ, пояснює: «Ми вирішили піти в реформу, бо віримо – майбутнє первинної ланки існує саме в такому форматі: держава платить лікарю-підприємцю, дохід якого залежить від кількості людей, яких він обслуговує. У такому форматі система існує в багатьох країнах світу. В Україні робота з приватними лікарями тільки починається, і ми хочемо бути одними з перших».

Невеликим приватним клінікам нова схема співпраці вигідна, адже безкоштовний статус послуг у приватному медичному закладі приверне нових пацієнтів, які раніше не могли собі дозволити обслуговуватися приватним чином. І сума, виділена державою на збільшену постійну кількість пацієнтів, буде стабільно перекривати основні витрати клініки, приносячи стабільний дохід. Це дозволить медичному закладу стабільно працювати, а не залежати від нестійкої економічної ситуації, сезонності тощо.

Але не лише невеликі медичні заклади виявили інтерес до реформи. Мережева приватна клініка «Медиком», наприклад, також розглядає можливість поповнення лав приватних закладів, які вже співпрацюють з Національною службою здоров'я і надають безоплатні послуги первинної медичної допомоги.

«Адміністрація центру має намір вести переговори із Національною службою здоров’я України щодо умов надання медичної допомоги на безоплатній основі мешканцям Оболонського району. Проте вже зараз можна точно сказати: ми підтримуємо реформу і зробимо свій внесок у розвиток української медицини», – відповіли у клініці на запит Mind.

В свою чергу, в одній з найбільших мережевих клінік «Добробут» стверджують, що не планують долучатись до першого етапу реформи – первинної допомоги. «Однак, коли дійде черга до вторинної спеціалізованої допомоги, ми готові співпрацювати з державною службою», відповіли у «Добробуті».

Чи не постраждають пацієнти? Незважаючи на те що підписання декларації про безкоштовне обслуговування із приватними клініками виглядає привабливо, більшість їхніх уже наявних клієнтів переживають щодо зниження якості сервісу при збільшенні кількості пацієнтів з різних соціальних ланок.

Бойко заспокоює, що рівень сервісу вдасться втримати. «Разом з підвищеним навантаженням відбудеться і полегшення. Наприклад, зникне необхідність розрахункових операцій після кожного візиту, а це значний обcяг часу», – ділиться очікуваннями лікар.

З іншого боку, приватні лікарні, що приєднуються до реформи, бачать ризики в появі категорії пацієнтів, з якими раніше вони не мали досвіду роботи. «Бувають пацієнти, що перекладають всю відповідальність на лікаря або постійно викликають додому. Почнуться скарги до МОЗ, з якими ми раніше не стикалися, або зловживання візитами. Адже причину для візиту можна придумати завжди, було би бажання», – додає лікар.

Минулого року, готуючись до співпраці з державою, клініка «Малі» провела експеримент, продаючи бажаючим пакети на отримання безлімітної кількості консультацій на рік для дітей віком від року і старше, при цьому говорячи про профілактику і не наполягаючи на зайвих аналізах. Річний експеримент виявив такі цифри. Середня кількість відвідувань на рік за безлімітним пакетом склала 16 разів, що в рази більше за «платні відвідування». Мінімальна – 6 разів. Максимальна – 28 разів. На додаткові послуги клініки власники безлімітних пакетів витратили в середньому по 300 грн на рік.

Чого побоюються лікарі? Зловживання візитами – болюча тема для будь-якого лікаря. Через відсутність медичної грамотності та доступність державних медичних послуг українці звикли турбувати лікарів за найменшої потреби. Виходячи з нової реформи, лікар також не матиме права відмовити пацієнту в прийомі. Кількість щорічних прийомів можна буде обмежити лише здоровим глуздом.

«Наприклад, у Німеччині неможливо записатися до лікаря без попередньої розмови з описом проблеми. Якщо медичний працівник на рівні спроби запису на прийом проблеми не вбачає, або вона може бути вирішена у телефонному режимі, то людину не записують. Можливо, ми започаткуємо щось подібне», – розмірковує Бойко.

Лікарі державних медзакладів менш охоче погоджуються поділитись власним досвідом. Негласно кажуть, що керівництво вимагає від них якомога швидшого виконання плану в максимальну кількість декларацій. Про підвищення зарплатні поки не йдеться.

Завідувачка однієї з державних поліклінік в Оболонському районі столиці негласно розписує переваги державної поліклініки перед приватною: доступ до вузьких спеціалістів, налагоджена інфраструктура, першочерговий доступ до державних програм підтримки населення, більша готовність до відвідування пацієнта вдома за потреби, аналізи на місці. Водночас розповідає: незважаючи на активно заселений «спальний» район Києва і активну роботу зі своїми пацієнтами, їй поки що не вдалося набрати пацієнтів і на півставки.

Чи вдасться повністю позбутися корупції? Теоретично, реформа також відкриває велике поле для зловживань. У електронній системі можуть з’явитись «мертві душі», або ті, хто виїхав за кордон, помер чи не користується послугами української медицини. Петренко переконує, що якщо на початковому етапі це вірогідно, то з часом електронна система буде вдосконалюватися, взаємодіяти з іншими державними електронними системами, інформація буде ретельно моніторитися і перевірятися. «І якщо раптом виявляться сліди зловживань, медичний заклад буде позбавлено ліцензії, буде втрачено договір і за потреби відкрите кримінальне провадження. Тож на «мертві душі» годі сподіватися», – переконує він.

Попри ризики і певні недоліки, у державних лікарень з’явилася можливість значно покращити якість обслуговування, а у приватних – отримати стабільне джерело надходжень.

А поки що головний приз дістався пацієнтам, адже за кожного з них вже розгорнулася конкурентна боротьба, і вони реально зможуть отримувати первинну медичну допомогу за державні гроші.